城镇职工医保基金结余水平合理化研究

王丽萍

摘 要：自从新医改政策实施以来，城镇职工医疗费用不断上升，医保基金支出逐年提高，基本医疗保险基金成为一项难度很大、政策性很强的工作。目前，城镇职工医保基金在规模结构方面仍然会出现不合理的问题。对此，本文将针对上述现象进行分析，提出可行性的解决措施，促进城镇职工医保基金结余的科学合理。

关键词：城镇职工 医保基金结余 合理化

引 言

随着城镇职工参保数量的不断增加，医保基金收入不断增长，久而久之，出现了收支不均衡现象。为了促使城镇医保基金处于合理朔评，有力控制医保基金支出风险，保障城镇职工的医保权力，本文从规模、结构等方面对目前医保基金的结余情况进行分析与研究。

1.研究背景

现阶段，随着我国城市化进程的不断推进，城市人口数量增加，城镇职工参保数量也逐年上升。根据调查得知：青州市2017年参保人数13.9万人，其中在职人员10万人，退休和退职人员有3.9万人，退休人员占比为27.87%。由于该市属于老工业城市，原国有集体企业退休人员众多，因此退休人员参保比重较大，产生了较大的医保收支结余问题。

2.研究目的与方法

为了促使城镇医保基金处于合理朔评，有力控制医保基金支出风险，保障城镇职工的医保权力，本文采用调查分析法，从规模、结构、支付保障等方面对目前青州市的医保基金结余情况进行分析与研究。

3.研究过程

本文从规模、结构、支付保障水平等方面对青州市职工医疗基金结余情况进行分析。

3.1规模

通过2013—2017年间的统计数据显示，青州市职工的医保统筹基金收支均保持快速增长状态，2013年的统筹基金当年收入高于支出，当年统筹基金结余为0.2亿元。2014医疗年度增长比例较高，主要原因就是当年实行公立医院改革，医院重新核定价格，导致医院人均费用有较大改变，统筹基金支付也增长明显。导致当年结余为-0.1亿元。同时，2014、2015年度部分医院参保人员住院率增高明显，也是导致统筹基金增长的另一个重要原因，因此，2015年当年结余为-0.2亿元，2015、2016两个医疗年度基金支付情况趋于稳定，2016年当年结余仍然为负结余，2017年度统筹基金收入大于统筹基金支出，当年统筹基金结余0.4亿。个人账户基金一直稳定在收入大于支出，累计结余逐年增加。

3.2结构

调查研究显示，青州市的医保基金总体几乎处于年年结余状态，为了深层次的研究问题，需要对医保基金结构性进行挖掘，重点分析了基金结构中的统筹账户累计结余基金、个人账户结余基金、累计结余基金、个人账户占累计结余基金的比例，从结果可见，2013—2017年间有超过50%的资金都“沉睡”在个人账户当中，2013年的比值最低，仅为45%，由此可见，医保基金结余结构个人账户占比较大[1]。

4.研究结论与建议

4.1研究结论

通过上述研究能够得出两个结论，一是目前大部分城镇职工医保基金出现当年收不抵支的现象；二是个人账户基金使用率不足。因此医保基金财务管理工作中收支结余情况具有十分重要的现实意义。

4.2相关建议

4.2.1加大基金征收力度

应加大对社会保险费征缴工作的重视程度，将其划入到重点工作内容当中，并且面向全体成员制定出科学合理的征缴任务分解表，针对重点单位的缴费工作进行监测，以此来提高社会保险费用的征收力度与效率。另外，充分发挥征缴科的带头作用，协调各项基金征收工作，坚持“走出去、沉下去、找问题、探路子”的原则，并且通过进一步的动员与宣传，使更多的人与单位参与到医保事业当中。

4.2.2加强对医疗机构的管理力度

对于物价、耗材等工作，应加强地稽力度，审计稽核部门应与居民医保稽查有机结合起来，在稽查范围上应涉及到耗材、物价执行等方面，避免私自擅自扩大收费范围，增加收费标准，虚报耗材数量等等。对于小型医疗机构来说，应针对药品使用、设备英语、物价执行等方面重要稽查，使医疗机构变得更加规范、合理

4.2.3加强医保基金总额控制管理

将城镇职工医疗基金结余控制在合理范围内，应积极加强对医保基金总额的控制与管理，具体措施为：首先，确保科学合理的分配，对于经过批准的城镇职工医保基金来说，应适当的预留出一部分資金作为医疗保障金，并且分配到各个定点医疗机构当中；其次，加强对职工就医行为的管理力度，尤其是医疗服务质量、医疗保险等方面，严谨出现重复诊疗、超量用药等情况；最后，保障基金收支的均衡管理，借助清算、结算、预算等多种方式，使城镇职工的医疗基金得到科学有效的管理，这样做不但能够有效避免医疗过度、费用快速提高等问题，而且还能够通过促进医保基金的提高，使医保基金的抗风险能力得到显著提升，通过对医保基金总额的科学管控，使医保基金结余问题在一定程度上得到有效的缓解[2]。

4.2.4创新完善基本医疗个人账户管理手段

加强政策宣传，提高基本医疗个人账户的使用效率和使用质量。医保机构要协调好和定点医疗机构的联系，是广大参保职工在就医买药的同时能充分使用个人账户资金。

参考文献：

[1] 韩伟.城镇职工基本医疗保险基金结余合理化水平研究[D].安徽财经大学，2015.

[2] 徐春荣.城镇职工基本医疗保险基金结余的合理化控制[J].经营者，2016（12）.