泰式医保：“30铢计划”

高荣伟

据今年彭博社发布的全球66个经济体的“悲惨指数”排行榜，泰国再度卫冕“全球最不悲惨经济体”，连续三年成了全球最幸福的国家。有人提出疑问：在一个人均GDP只有4万人民币的国度，为何人民的幸福指数会如此之高？这与其“30铢计划”是分不开的。分析人士指出，尽管“悲惨指数”主要由一个国家的通货膨胀和失业率构成，但是一个国家国民的幸福感与其享受的医疗保障水平密切相关。泰国社会医疗保障基本实现了全覆盖。彭博社指出，“看病基本不花钱也许是泰国人觉得最幸福的事情了。”

主要针对农民和流动人口

泰国人口超过6000万，农业人口约占全国人口的70%，在这样一个中等收入国家，居然实现了医疗保障覆盖人口达95%以上的目标。“这的确是一个了不起的成就”，评论人士指出，“这样的成绩的取得，主要得益于其有效而公平的健康保障制度”。

2001年，泰国政府提出“30铢治百病”的口号，向全体国民承诺推行“30铢计划”，建立覆盖全民的医疗保险制度。所谓“30铢计划”，是指参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费（约合6元人民币，月收入低于2800铢的公民可免交），即可得到免费的基本卫生医疗服务：预防保健服务和健康促进服务，包括健康体检、计划免疫、计划生育、妇女和儿童保健、艾滋病及口腔疾病预防等；两次以下的分娩服务；门诊和住院服务，包括医学检查、治疗、康复以及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品，以及正常住院食宿等服务。

实施“30铢计划”前，泰国政府卫生机构提供的服务尚未覆盖全体国民。为了保障泰国全体国民平等地享有基本医疗卫生服务，泰国卫生部提出开展全民医疗保险的设想。据分析，泰国政府推行这一计划，主要是为了解决中低收入群体中一部分人，尤其是收入低下的农民，以及泰国城市化过程中产生的流动人口看不起病的问题，从而提高社会医疗保险的覆盖率。换句话说，“30铢计划”是泰国除国家公务员和企业职工之外，在其他所有人员中推行的一项全民医疗保险计划。

在泰国城市化进程中，广泛存在着城乡“二元制”经济结构，即：一方面，在城市存在着较发达的现代经济，相应地也存在着一个较强大的中产阶级，他们享有较为富裕的生活水平；但另一方面，在农村却存在一个落后的农业自然经济，相应地也存在着人数众多、比较贫穷的农民大众，他们被排除在医疗保障之外。

有人说，泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划，这话不无道理。

由政府来买单

2002年泰国政府颁发《全民健康保险法》，开始将“30铢计划”在全国推行。

该计划的实施办法为，泰国公民凭借居民身份证登记办理一张“30铢就医计划卡”。生病需要就医时，凭该卡到所属医院看病，不论是什么病，一切费用都包括在这30铢内。唯一条件是，必须到所持卡上指定的医院看病。不过，有两种特殊情况允许病人跨区到非指定医院看病：意外交通事故及突发性疾病。当发生以上两种情况时，病人可在脱离危险后，将治疗情况报告给指定的医院，然后由指定医院支付其在急救医院产生的医疗费用，而病人仍然仅需付30泰铢。当然，30铢远不够给病人治病，超出的部分由国家负担。据了解，管理部门对卫生服务提供者采用混合支付方式，主要是按人头和按病种付费方式对签约各类医院进行财政补助。门诊和预防保健服务由國家财政“按人头付费”的方式予以补贴，住院服务实行总额预算下的“按病种付费”制度进行财政补助。

“30铢计划”的资金主要来自税收。国家将过去用于卫生的财政拨款，扣除基础设施建设、大型医疗设备购置、教学科研以及艾滋病等疾病防治的专项经费后，全部用于“30铢计划”。另外，近10%的新增卫生经费也投入到该计划。为保证该计划的落实，泰国成立以卫生部部长为首的国家卫生委员会，负责相关政策的制定。同时，建立国家健康保障办公室分配预算并负责监督，在省一级成立地方“卫生委员会”，作为购买者与公立和私立卫生服务提供者签订合同。没有成立“卫生委员会”的地方，则由省卫生局承担该项职能。

具体说来，“30铢计划”由国家健康保障办公室及其在全国设立的13个分部负责，每年定期向国家财政编报下年的预算，并按国家预算对全国的定点卫生服务机构直接拨付医药费用。从性质上说，泰国医院有公立和私立之分，从规模上看，有国家级直到乡一级医院，还有各类专门的诊所。相比较之下，私立医院服务水平要高一些，服务态度也更好。除了顶级的几家公立医院有皇家和政府医学院赞助背景以外，一般公立医院无论设备仪器和服务质量，都是不能和私立医院相提并论的。所以泰国有钱人去私立医院的较多，穷人去公立医院的较为多见。

不过，无论私立还是公立医院，也不论规模大小，只要得到政府有关部门认证，就可以成为“30铢计划”的定点医疗服务机构，从而得到政府的财政补助。目前，泰国全国约有980家定点医院，其中包括63家私立医院，基本覆盖了全国98%的地区。

体现了“公平”和“可及”精神

参加“30铢计划”者，首先要登记注册。公民在当地卫生服务中心填写申请表后，报县级政府或卫生行政部门，由省级卫生行政部门汇总，报国家健康保障办公室统一登记制卡。

泰国卫生部门规定，“30铢计划”的参保者，就医首诊必须在自己事先选定的社区卫生服务中心。如果需要转诊，社区卫生服务中心就将病人转到对应的二级医疗单位。健康中心或社区医院接受持卡者的多发病或常见病的诊治，上级医院仅在持卡者患严重病情时接受转诊。

“30铢计划”的建立，基本上解决了中低收入者因为经济状况而看不起病的问题。“30铢计划”实施以来，由于体现了“公平”和“可及”的精神，得到了广大国民特别是贫困农民的普遍欢迎。“30铢计划”实施之初覆盖了之前没有医疗保险的人群和低收入人群——约占总人口的30%以上，两年后，泰国社会保险覆盖人群迅速扩展。据统计，泰国政府对“30铢计划”的支出2002年开始已经达到卫生总费用的60%以上。

“30铢计划”实施的第三个年头，政府每年为每个参加“30铢计划”的人支付的资金已经达到1404铢（约相当于280元人民币），这些资金包含了每个人的医疗、预防、健康促进的费用以及管理费用。

“政府在保障国民健康方面做出了极大努力，实现了人人享有医疗保险的目标，对保障泰国国民身体健康起了很好的作用。”有媒体发表评论指出。“30铢计划”，以国民能够承受得起的价格，满足了国民的基本卫生服务需求。

目前，泰国医疗保障制度主要由公务员医疗福利计划、社会医疗保险制度和“30铢计划”三部分构成。其中“30铢计划”覆盖面最广，而且人数逐年增加。“‘30铢计划在扩大医疗保险的覆盖率的同时，其‘按人头付费，不仅提高了中下层国民的生活水平，缩小了贫富差距，还有利于改善医务人员在不同地区之间分配不合理的状况，促进了预算分配公平性”。评论人士指出。

尽管“30铢计划”取得了巨大的社会成就，覆盖了泰国绝大多数国民，不过，泰国政府推行“30铢计划”的过程并非一帆风顺。其间存在的主要问题是：“30铢计划”的实施，降低了医院的利润，减少了医生的收入；公立医院医生工作负担加重，医疗服务量增加，部分高水平医生流失；卫生费用快速上升，管理费用过大；病人就诊等待时间长，部分手术要排队数月等。据悉，一些名气较高的医院就不愿意参加这项计划。另外，当时与实施该计划相配套的法规也并不健全。由于政府拨款到位不及时，再加上医院缺乏控制预算的经验和方法，一些医院面临财务危机，甚至破产的危险。

当然，“30铢计划”只是一个过渡性政策，泰国政府的最终目的是要把所有泰国公民纳入“强制性的社会保障”中去。