地佐辛在靶控输注瑞芬太尼复合麻醉中对膝关节置换术患者的效果

王钟宇, 刘利佳

(1. 辽宁省阜新市中医医院 麻醉科, 辽宁 阜新, 123000;2. 辽宁省阜新市第二人民医院 麻醉科, 辽宁 阜新, 123000)

术后认知功能障碍(POCD)是老年患者术后常见并发症，其发生原因比较复杂，与麻醉方法、麻醉药品以及围术期出血、感染等相关[1]。瑞芬太尼是μ型阿片类受体激动剂，起效快，维持时间短，在临床中常用作麻醉诱导及全麻中持续镇痛，在膝关节置换术中应用广泛。但瑞芬太尼仅在大脑水平上阻断痛觉的产生，而不能阻断伤害性刺激的传导，因此不能避免因伤害性刺激引起的应激反应[2]。另外，瑞芬太尼还能够引起痛觉过敏，因此瑞芬太尼复合麻醉被认为是引起POCD的独立危险因素[3]。地佐辛是k受体激动剂具有显著镇痛效果，同时能够对μ受体产生拮抗作用从而缓解瑞芬太尼造成的痛觉过敏。研究[4]指出，地佐辛能够降低POCD的发生，但其作用机制目前尚不明确。神经元特异性烯醇化酶(NSE)在神经元中活性较高，当神经元收到损伤时NSE会释放到血液中引起血液NSE升高，因此血清NSE水平可以用作评估神经元损伤[5]。S-100β主要存在于脑内星形胶质细胞，当其受到损伤时S-100β蛋白会进入血液中，引起血液S-100β升高。S-100β被认为是中枢神经损伤的生化标志[6]。本研究探究膝关节置换术中采用地佐辛在把控输注瑞芬太尼复合麻醉对患者术后认知的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月—2016年10月的120例行膝关节置换术的老年患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。观察组男26例，女34例，年龄(73.22±13.22)岁，体质量指数(21.34±3.27) kg/m2; 对照组男28例，女32例，年龄(74.15±12.56)岁，体质量指数(22.15±3.42) kg/m2。2组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者对本研究知情同意。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准: 患者符合膝关节置换术手术指征; 麻醉方式均为瑞芬太尼复合麻醉; 患者美国麻醉师协会(ASA)分级1～2级; 患者均识字。排除标准: 患者合并脑血管疾病; 存在智力障碍或合并精神障碍疾病; 合并重要脏器功能衰竭; 患者存在听力、语言障碍或沟通困难; 患者术前简易精神状况检查量表(MMSE)评分<21分。

1.3 治疗方法

对照组术前30 min所有患者均肌肉注射0.5 mg阿托品，并对患者进行血压、心率等监测。采用瑞芬太尼血浆靶浓度5 ng/mL、丙泊酚靶浓度为3 μg/mL、咪唑安定(0.04 mg/kg)、阿曲库铵(0.5 mg/kg)、静脉注射进行麻醉诱导。待患者意识消失后进行气管插管，对照组采用瑞芬太尼血浆靶浓度1 μg/mL、丙泊酚血浆靶浓度5 μg/mL维持麻醉，观察组麻醉诱导及维持麻醉方式同对照组，于手术开皮前30 min静脉注射地佐辛0.1 mg/kg。2组患者术中严密观察患者血压、心率、BIS等指标，根据患者生命体征调整麻醉剂量，维持患者生命体征平衡。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 手术相关指标: 记录2组患者手术时间、麻醉时间、麻醉药物使用量、出血量、补液量等。统计2组患者恶心、呕吐以及舒芬太尼补救麻醉等发生情况。

1.4.2 认知功能障碍: 采用简易精神状态量表(MMSE)[7]分别于术前12 h、术后1、3、7 d对患者认知功能评估。评估内容包括定向力(10分)、记忆力(3分)、注意力和计算力(5分)、回忆能力(3分)、语言能力(9分)，总分30分。27～30分为正常, 21～<27分为轻度痴呆, 10～<21分为中度痴呆, 0～<10分为重度痴呆。认知功能障碍诊断标准参考美国精神病学术会中认知功能障碍的诊断标准[8]: 对环境的意识出现减退并有转移，对环境刺激的注意力下降; 包含以下至少2条，语言欠连贯，知觉障碍，神经运动性活动改变，睡眠清醒节律失调，记忆力减退、定向失调。

1.4.3 SEN/S-100β测定: 分别于术前12 h、术后1、3、7 d采集空腹静脉血3 mL。将血样以3 500 转/min转速离心10 min, 收集血清。采用DPC Immulite 1000全自动生化分析仪对患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平，采用免疫吸附法(ELISA)测定患者血清S-100β浓度，试剂盒钩子天津九鼎生物医学技术有限公司，所有操作均严格按照说明书进行。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 手术相关指标

2组患者麻醉时间、手术时间、丙泊酚和瑞芬太尼使用量、失血量、补液量等手术相关指标相比，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 认知功能评分

2组患者术前均未出现认知功能障碍, MMSE评分相比差异无统计学意义(P>0.05), 2组患者术后MMSE评分均低于术前12 h, 术后1 d低于术后3 d, 术后3 d低于术后7 d, 差异具有统计学意义(P<0.05), 其中术后1、3、7 d同一时间点相比，观察组MMSE评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表2 2组患者MMSE评分比较 分

与术前12 h比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 认知功能障碍发生率

观察组术后1、3、7 d POCD发生率均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组POCD发生率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.4 NSE、S-100β比较

2组患者术前NSE和S-100β相比较，差异无统计学意义(P>0.05), 术后1、3、7 d 2组NSE、S-100β水平均较术前12 h升高，差异具有统计学意义(P<0.05); 2组组间相同时间点比较，观察组术后NSE、S-100β低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者NSE和S-100β比较

与术前12 h比较，*P<0.05; 与对照组比较，#P<0.05。

3 讨 论

术后认知功能障碍是老年患者术后常见并发症，主要以精神错乱、记忆力下降、焦虑等改变。POCD的发生与患者年龄、手术时间、麻醉时间、麻醉药物、术前用药等具有相关性[9]。瑞芬太尼复合麻醉起效快、持续时间短，在临床中得到广泛应用。但研究[10]显示，瑞芬太尼仅能够在大脑水平作用于μ受体，但不能阻断痛觉信号的传递，痛觉信号传递仍然能够引起伤害性刺激并诱发应激反应，因此会对神经系统产生损伤，导致POCD。膝关节置换术手术时间比较长，因此术后POCD的发生率较高，对患者术后愈合以及预后产生不利影响[11]。

目前，临床中治疗POCD并没有有效的方式，因此术前预防在POCD的防治中具有重要地位。地佐辛是一种阿片受体混合激动-拮抗剂，地佐辛镇痛的主要作用机制是对脊髓μ-阿片受体产生激动作用，并对去甲肾上腺素重摄取产生抑制作用[12-13]。地佐辛镇痛效果良好，并且其成瘾性小，常被用作吗啡的替代药物[14]。相关研究[15]显示，地佐辛能够对μ受体产生一定拮抗作用，从而能够减轻瑞芬太尼麻醉时有发的痛觉过敏; 另外，地佐辛通过对脊髓k受体的激动作用，抑制痛觉信号的传递，从而减少脑内应激性刺激。本研究中，观察组患者采用地佐辛联合靶控输注瑞芬太尼复合麻醉，对照组仅进行靶控瑞芬太尼复合麻醉。2组患者手术时间、麻醉时间、麻药使用量、术中输液量、出血量等一般手术指征相比，差异无统计学意义，排除手术因素对实验结果的影响。2组患者术后POCD发生率相比较，观察组术后1、3、7 d患者POCD发生率均较对照组同时间点低; 患者术后1、3、7 d患者MMSE评分均较对照组同时间点高。结果表明，采用地佐辛联合靶控输注瑞芬太尼能够减少患者术后POCD的发生。江婷婷等[16]研究，在髋关节置换术中采用右旋美托咪定复合地佐辛行蛛网膜下隙阻滞麻醉患者术后POCD发生情况低于常规气管插管下全身麻醉，研究结果与本次结果类似。

NSE广泛存在于神经组织和神经分泌组织中，在血清中含量较少。S-100β酸性钙结合蛋白，广泛存在于星状神经胶质细胞中。根据相关研究，神经元受到应激性刺激时会引起神经细胞损伤，引起NSE、S-100β释放，造成血清NSE和S-100β升高[17]。本研究中, 2组患者术后NSE和S-100β均较术前高，说明2组患者均伴随神经细胞的损伤，而观察组术后同时间点NSE和S-100β均较对照组低，结果说明地佐辛能够减少靶控输注瑞芬太尼复合麻醉引起的神经元损伤。分析原因可能为，地佐辛抑制痛觉神经的传入，因此能够减少神经细胞受到的疼痛刺激，降低应激反应的强度，从而对神经细胞产生保护作用[18-19]。王丽等[20]研究发现，在老年开胸手术中采用地佐辛超前镇痛能够降低患者术后S-100β水平，减少认知功能障碍的发生，研究结果与本次结果相似。

综上所述，采用地佐辛联合靶控输注瑞芬太尼复合麻醉能够对神经细胞产生保护作用，降低血清NSE、S-100β水平，降低POCD发生率。