新医改形势下市级公立医院财务管理提升的改革创新

赵宇 承德市第三医院

一、新医改形势下公立医院面临严峻挑战

在我国，公立医院是医疗卫生服务体系的核心，担负着诊断、治疗、急救、科研、教学、预防、筛查及重大公共卫生事件救治等任务。同时公立医院又是差额单位，需要对外取得必要的医疗收入资金来满足各项支出，如何平衡社会效益和经济效益，使公立医院改革成为医改的重点和难点。国务院于2016年12月印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确要求，“十三五”期间，要在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破，同时统筹推进相关领域改革。《十九大报告》提出实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。现代医院管理制度作为新医改五项基本医疗卫生制度建设的重要组成部分，已由过去的粗放型发展，转向精细化的内涵发展为主。按照2017年《政府工作报告》要求，2017年9月已全面推开城市公立医院综合改革，全部取消药品加成。公立医院出售药品不再加价，这对药占比较高的公立医院造成较大影响，医疗收入开始下降、经营资金不足、管理制度落后，已严重制约公立医院的长远发展，使公立医院面对严峻挑战。

二、当前市级公立医院财务管理存在的问题

(一)重核算、轻监督、轻管理的传统财务管理观念仍然存在

医院作为事业单位，享有政府的财政拨款和补贴，取得的医疗收入现金流量能够及时流入，经营压力小于等规模收入的企业。导致公立医院财务人员普遍缺乏企业财务人员的危机意识和管理意识，其工作观念仅限于粘贴凭证、记账过账、出具财务报表、收款付款等日常业务。财务拥有核算、反映、监督和管理的多重职能，医院财务人员只实现了基本核算和反映职能，监督、管理职能未能充分发挥，在财务状况、经营成果、现金流量方面能够反映出的问题，未能通过财务部门进行有效分析和提出，导致财务部门以点带面提升管理的作用未能充分体现。

(二)财务人员专业素质亟待提高

目前大部分医院财务人员专业性不强，其中非财务专业毕业的不在少数，有的甚至没有会计从业资格证或助理会计师职称。拥有会计师职称、高级会计师职称、注册会计师证书的高端财务人才屈指可数。医院领导忙于临床、科研、经营等工作，忽视了对财务人员进行业务培训。导致公立医院在新医改政策不断出台的形势下，不能及时有效对财务相关政策进行解读、分析、研究，不能根据外部形势的变化对财务工作进行及时有效的调整，导致财务工作效率低下，财务管理效果不佳。

(三)全面预算管理体系尚未建立

新医改政策重点要求公立医院实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。但由于我国公立医院开展全面预算管理尚属起步阶段，部分医院预算仅限于向主管部门上报拨款预算，本单位其他事项未纳入预算。部分医院虽已开展全面预算管理，但预算编制方法仍采用增量预算法而非零基预算法，导致在预算执行过程中与实际情况偏差较大。由于医院预算执行缺乏刚性约束和考核机制，需要经常调整预算，造成年初预算与年终决算差额较大，且大部分医院未将预算执行结果与绩效考评挂钩，使预算管理在一定程度上流于形式，没有起到监督、控制的作用。未建立起科学、高效、有序、刚性的预算管理体系。

(四)全成本核算缺乏信息化支持，未实现全成本管控

目前多数医院只能将成本核算细化至科室，不能细化至医疗服务项目。少数医院能够核算医疗服务项目成本，并进行绩效考核。医院业务核算系统、财务会计核算是分别独立的系统，不能连接互通，共享数据。科室成本核算的数据主要来源于财务会计核算系统和财务人员手工统计，如果要进行医疗服务项目成本核算，需要财务人员在科室成本指标基础上再手工进行分析、分摊，增加了工作量的同时，也容易出现差错影响核算结果，造成绩效考核不公。因此全成本核算能否全面、及时、准确反映科室成本和医疗服务项目成本，便于绩效考核，进而形成全成本管理体系，关键取决于信息化支持能否到位。目前医院财务、业务系统信息化建设相对落后，不够完备。财务数据与业务数据之间相互独立，不能实现信息资源共享，互通互用，未能对全成本核算提供有力支持，未实现全成本管控。

(五)不能为领导分析决策提供及时、准确、全面的数据和政策支持

基于上述问题，导致财务部门不能为领导分析决策提供及时、准确、全面的数据和政策支持，不利于医院的可持续发展。

三、新医改形势下市级公立医院财务管理改革创新的举措

(一)优化财务人员配置，转变传统财务管理观念

新医改形势要求公立医院健全财务资产管理制度，就必须提升财务管理水平，专业强、素养高、有担当、敢作为的财务人才是提升财务管理水平的关键。当前市级公立医院事业编制紧缺，为吸引高端财务人才，可采取科技人才引进方式，从社会和高校招聘。在财务科、审计科、医保物价科等财务相关科室的关键岗位由高端财务人才担任，优化财务人员配置。使高端财务人才充分发挥专业特长和人格魅力，医院定期组织财务人员学习专业知识和最新政策，带动财务队伍不断提高专业素质，进而转变重核算、轻监督、轻管理的传统财务管理观念，使医院财务队伍有了新的“精气神”。

(二)形成全面预算管理体系，建立健全预算管理制度

公立医院实行全面预算管理，首先设立预算管理委员会，由财务主管院长、财务科长、高端财务人才组成。根据有关法律法规及相关规定，结合本单位管理特点和要求，建立预算管理制度，将年度预算编制与审批、预算执行、预算调整、预算考核等预算管理关键环节的操作流程纳入预算管理制度，形成科学、高效、有序的预算管理体系。在预算管理体系运行的过程中根据所发现的问题进行不断改进再完善，建立动态良性循环，从而健全预算管理制度。

1.预算编制与审批

预算管理委员会要及时传达公立医院财政主管部门预算编制规则和编报要求。各业务职能科室按照上级预算编制要求，根据本科室职能和年度工作任务全面考虑业务活动需要和可能，使用零基预算法编制上报收入、支出年度预算，将医院所有收支纳入预算统一管理，不得编制赤字预算和无根据的预算。预算审批应经预算管理委员审议通过后上报主管部门批准。

2.预算执行

预算管理委员会负责监督、指导各业务职能科室的预算执行。各业务职能科室建立预算执行责任体系，落实责任主体，分解下达预算指标，加强预算执行分析。在预算执行过程中，若出现收支大幅度变动等异常情况时，要及时查清原因，采取有效措施管控，确保预算的有效实施和预算目标的完成。

3.预算调整

经主管部门批准的医院预算一般不予调整，对于政策改变、突发事件等实际发生的不可预料情况，由业务职能科室据实编制并上报预算调整报告，向预算管理委员会申请办理追加预算手续。预算管理委员会在控制预算平衡的前提下，提出审核意见，并上报主管部门批准后调整相关预算。

4.预算考核

医院要重视预算执行结果的分析评价和考核。医院领导层应定期召开预算执行分析会议，听取预算管理委员会的预算分析报告，及时获取预算执行情况，重点分析收支计划、大型基建、医疗设备采购、科教项目等方面预算执行情况。及时纠正预算编制与执行中的偏差，通过应制定预算考核办法，将预算考核奖惩制度化。定期对预算编制、执行、调整等关键环节进行综合分析评价和考核，据以对各业务职能科室进行奖惩，及时发现预算管理中存在的问题，提出改进措施并落实，保证预算的刚性执行和动态管理。

(三)加强信息化建设，完善全成本核算，形成全成本管理体系

1.加强信息化建设，完善全成本核算

公立医院首先要加强信息化建设，根据新医改形势及医院实际情况，梳理设计完善门诊核算、住院核算、医保物价管理、库房管理、药品器械采购、办公耗材采购、固定资产管理，人力资源管理，病案管理等系统模块，建立适应新医改政策要求的公立医院业务管理系统。并通过软件接口技术手段，将财务核算系统与之进行对接整合，实现医院信息资源在业务系统和财务系统的共享。使财务核算系统能够以科室、诊次、床日为核算对象，将医疗项目成本自动进行分摊计算，生成病种成本、诊次成本、床日成本等医疗服务项目成本数据，完善全成本核算。

2.建立全成本管理考评机制，形成全成本管理体系

在完善全成本核算的基础上，财务部门要制定全成本核算考核评价制度，建立全成本核算内部考核评价管理机制。通过将全成本核算考核评价纳入医院整体绩效考核体系，做到奖惩分明，标准统一。以强化成本指标控制考评为手段，将成本考核指标细化分解至基层责任人，做到人人肩上有指标，人人实干能创效。同时授权财务成本管理人员查询业务管理系统的相应权限，使其能够及时获取相应的业务数据信息，实现财务成本管理人员对全成本管理的事前指标分解、事中动态跟踪、事后总结完善的全过程监督管控，真正形成全成本管理体系。促使医院全员重视成本控制管理，减少资源浪费，实现国有资产保值增值，提高公立医院的经济效益和社会效益。

四、结束语

财务管理作为现代医院管理的后置环节，在反映医院的财务状况、经营成果、现金流量，体现核算和反映职能的同时，应更多地体现监督和管理的职能。通过本文上述财务管理改革创新举措，力求实现财务管理环节前置，为领导层分析决策提供有力的数据和政策支持，充分发挥财务管理提升医院管理现代化的带头作用，为公立医院适应新医改形势，实现可持续发展，达到社会效益和经济效益的平衡和统一做出财务人应有的贡献。