心房电机械延迟时间对低CHADS2评分阵发性心房颤动患者卒中风险的预测作用

李 鱼，杨 德，黄 敏，王子军，曾 志，雷 华，江宗泽，陈科宇，任俊伟

(重庆市涪陵中心医院神经内科，重庆 408099)

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是一种发生率较高的心律失常，其中15%～20%可引起心源性脑卒中(cardiogenic cerebral embolism，CE)[1]。目前阵发性心房颤动(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)难以准确预测其所导致的CE[2]。PAF患者存在左心房增大、功能或顺应性改变[3～6]。因此超声心动图是PAF患者的重要检查手段之一。然而，由于超声心动图测量左心房大小受AF引起的异常血流动力学所影响，因此将左心房扩大或功能受损作为PAF患者发生CE的独立预测因子尚存在争议[3～7]。

心房电机械延迟时间(atrial electromechanical interval，AEMI)反应了整个心房的电—机械偶联关系。已经用于冠状动脉搭桥术预后判断以及初发AF患者病情进展的评估[8～10]。最近研究表明，AEMI可作为鉴别诊断PAF的有效手段[11]。此外，AEMI与CHADS2评分关系密切，且CHADS2评分可有效评估发生CE的风险[11]。AEMI是否可作为AF患者发生CE的有效预测因子目前尚未明确。本研究旨在观察AEMI是否可作为PAF患者发生心源性脑卒中的独立预测因子。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年1～12月于我院进行超声心动图检查患者的病历资料中，筛选动态心电图检查提示阵发性房颤患者作为病例组(PAF)，排除合并先天性心脏病、左心室收缩功能降低(EF值<50%、植入起搏器术后、心脏瓣膜疾病、房室传导阻滞、心脏外科手术病史及图像质量差者，最终纳入92例。根据有无CE病史分为两组，分别为CE组(n=43例)及non-CE组(n=49例)。

1.2方法记录患者年龄、性别、身高、体重，根据公式：体重指数=体重(kg)/身高2(m2)计算体重指数；测量心率、收缩压及舒张压；了解患者充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中及短暂性脑缺血发作的病史，计算患者CHADS2评分(充血性心力衰竭：1分、高血压：1分、年龄：1分、糖尿病：1分、脑卒中及短暂性脑缺血发作的病史：2分)。

1.3超声心动图检查采用Philip iE Enite进行超声心动图检查及测量。探头为S5-1，频率为1～5 MHz。患者取左侧卧位，在标准超声心动图切面(胸骨旁左心室长轴切面及心尖四腔、三腔、二腔切面)下进行二维及组织多普勒测量。应用双平面辛普森法测量左室射血分数(EF值)。应用辛普森法测量左心房容积指数(LAVI)。应用脉冲多普勒测量连续三个心动周期二尖瓣跨瓣血流速度，即舒张早期峰值速度(E)和舒张晚期峰值速度(A)，同时获得E波减速时间(EDT)及E/A值，各测值取三个心动周期平均值。获取心尖四腔切面组织多普勒图像，测量心尖四腔切面左心室侧壁瓣环获取舒张早期峰值速度(e’)及舒张晚期峰值速度(a’)，并计算E/e’值。AEMI是指从体表心电图P波起始至超声心动图组织多普勒a’之间的时间(如图1)，测量其三个连续心动周期值并取其平均值。

图1 AEMI测量方法 从体表心电图P波起始至超声心动图组织多普勒a’之间的时间

1.4统计学方法选用SPSS 20.0统计学软件。其中连续性变量的统计学描述选用均数±标准差表示，两组连续性变量的统计学比较采用t检验。应用多元回归分析研究PAF并发CE的独立预测因素。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较与non-CE组比较，CE组男性比例、体重指数、心率、血压、CHADS2评分均无统计学差异(P>0.05)；两组间年龄差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2两组患者超声心动图测量参数的比较与non-CE组比较，CE组E/A、LAVI、EDT、a’、E/e’差异均无统计学意义(P>0.05)，两组间e’和AEMI差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者超声心动图测量参数的比较

2.3PAF患者发生CE相关影响因素的多元回归分析年龄、AEMI均与PAF患者CE的发生相关，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PAF患者发生CE的影响因素

3 讨论

PAF患者的评估对防止CE的发生及预防具有重要作用[12，13]。过往研究表明[11，14，15]，LA内径、LAVI、A值、a’均为PAF的预测因子，受图像质量、角度依赖性等影响，以上参数具有一定局限性。

超声测量AEMI时间较简单，且重复性较好。近期研究表明[11]，左心房大小、a’值及AEMI时间均可作为判断PAF的有效依据，且AEMI的ROC曲线下面积最大。本研究与该结果相似。尽管左心房大小和功能可以反映心房电传导异常改变，但AEMI在评估AF患者病情进展中更为重要。这说明AEMI在评估PAF中较左心房大小及功能参数更为敏感。

是否合并CE对PAF患者的诊治决策有重要影响。因此将PAF患者发生CE的危险因素进行分层有助于临床进行抗凝治疗[16]。尽管CHADS2评分已经广泛应用于AF患者CE危险因素的分层评估，但是CHADS2评分为低风险的AF患者仍有接近50%发生CE[17]。因此，需要一些更为敏感的指标对AF患者的心源性脑卒中危险因素进行分层。CHADS2评分针对房颤患者的卒中风险，简单易掌握，我院临床工作中绝大部分是使用该评分；CHADS2评分相较于近年流行的CHADS2-VASc评分更利于发现潜在的高风险人群，与本研究主旨一致，CHADS2-VASc的主要目的是筛选低危人群以避免过度抗凝；本研究的回归分析中已经考虑了年龄因素，故未采用已包含年龄的CHADS2-VASc评分。

有研究建议将肺静脉A波、舒张晚期左心房应变以及左心耳峰值流速用作AF患者发生CE的预测因子，但仍存争议[4～6]。研究表明，LAVI与CHADS2评分之间无明显关联关系，并建议将左心房增大作为CHADS2评分时的参考因素[18]。众多研究表明[4～6，18]，将LAVI作为PAF患者CE风险因素分层的新指标仍存在争议。

本研究发现AEMI延长可作为AF患者发生CE的高危因素，特别是通过CHADS2评分为低风险的PAF患者。已经证明AEMI与左心房的基础电生理特征有关[19]。因此AEMI延长可预测AF患者风险CE高低。已有研究证实了该观点[8，9]。目前的研究结果表明，AEMI不仅可预测房颤发生发展，也是PAF患者发生CE的预测因子。然而AEMI延长、电机械偶联延迟与发生血栓栓塞之间存在明显关联关系的原因目前尚不明确。

与以往其他研究相比[8，9，11]，本研究PAF的AEMI最优截断值更短。这可能与本研究中AEMI的定义不同及患者的个体差异有关。早期研究未排除冠状动脉疾病、心脏瓣膜疾病的患者，这可能也会导致与本研究中的AEMI参数不同[20]。

本研究表明AEMI对PAF患者的诊断以及对其发生CE的评估作用优于左房大小及功能参数。如果超声心动图检查过程中怀疑患者有PAF，应准确测量AEMI时间，并建议其进一步检查和监测。有脑卒中病史的患者AEMI值延长更明显，但LAVI却无明显差异。因此，本研究推荐将AEMI作为PAF患者是否进行抗凝治疗的参考指标，特别是CHADS2评分为低风险的患者。此外，AEMI可能在早期判断尚无左心房形态学改变的PAF患者的左心房功能改变中起着重要作用。

AEMI对阵发性房颤患者的诊断作用优于通过超声心动图测量的左房大小及功能参数。AEMI可作为判断PAF患者，特别是CHADS2评分较低的PAF患者发生心源性脑卒中风险高低的指标。