根因分析法在早产儿PICC置管中的应用

罗文英 孙岚 龙小翠 田芸芸 胡娇

[摘要] 目的 通過根因分析法查找早产儿PICC置管过程中存在的问题，找出解决问题的方法，提高置管的成功率，降低置管并发症的发生率。 方法 方便选取云南省红河州第一人民医院从2014年11月—2017年12月收治的60例早产儿PICC置管中，运用根因分析法对新生儿每一次PICC置管过程中遇到的难题和置管后出现的并发症进行回顾性分析，找出存在的问题，提出改进措施。结果 对每一次置管存在问题均进行分析和总结，并加以改进，置管的成功率提高了，存在的问题和置管后发生并发症的问题明显减少，问题发生率由80.00%下降至12.89%，并发症发生率由80.00%下降至0.00%。同时，静脉营养通道的顺利建立，提高了患儿治疗效果，缩短了住院时间，医生和家长对护理的满意度提高了。结论 根因分析法找出了导致PICC置管存在问题的原因，即：穿刺技术的熟练程度，护士对PICC的维护技能， PICC技术维护及培训不到位，护士对PICC这种新技术的认识及心理接受程度，以及医生对此项技术的支持与配合均有很大关系。找出这些影响因素对持续改进提供了依据和帮助，收到了很好的效果，明显的提高了置管的成功率，降低了置管并发症的发生率。

[关键词] 根因分析法；早产儿；PICC置管

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）08（b）-0117-03

Application of Root Cause Analysis in PICC Catheterization of Premature Infants

LUO Wen-ying， SUN Lan， LONG Xiao-cui， TIAN Yun-yun， HU Jiao

Department of Pediatrics， First People's Hospital of Honghe Prefecture， Mengzi， Yunnan Province， 661199 China

[Abstract] Objective To find out the problems existing in the PICC catheterization of preterm infants by root-cause analysis， find out the methods to solve the problems， increase the success rate of catheterization， and reduce the incidence of catheter complications. Methods A total of 60 cases of premature infant PICC catheterization from November 2014 to December 2017 were convenient selected from the First People's Hospital of Honghe Prefecture， Yunnan Province. The root cause analysis method was used to solve the problems and problems encountered in each PICC catheterization process. A retrospective analysis of the complications that occurred after the tube was performed to identify existing problems and propose improvements. Results Analyzed and summarized the problems of each tube insertion， and improved them. The success rate of tube insertion was improved， and the problems and complications after tube insertion were significantly reduced. The incidence of problems decreased from 80.00% to 12.89%， the incidence of complications dropped from 80.00% to 0.00%. At the same time， the successful establishment of the intravenous nutrition channel has improved the therapeutic effect of children and shortened the hospitalization time. Doctors and parents have increased their satisfaction with nursing care. Conclusion The root cause analysis method has identified the causes of problems in the PICC catheterization， namely： the proficiency of the puncture technique， the maintenance skills of the nurses for the PICC， the technical maintenance and training of the PICC， and the nurses' understanding of the new PICC technology. The degree of psychological acceptance and the doctor's support and cooperation in this technology are all very important. Finding out these influencing factors has provided basis and help for continuous improvement， and it has received very good results， apparently improving the success rate of catheterization， and reducing the incidence of catheter complications.

[Key words] Root cause analysis； Preterm infants； PICC catheter

根因分析（root cause analysis，RCA）作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防性措施[1]。经外周穿刺中心静脉导管（PICC）已在新生儿（尤其是早产极低体重儿）中广泛应用，为治疗和静脉营养的供应提供了一条理想的静脉通道，它不但解决了新生儿外周静脉置管穿刺困难，留置时间短的问题，也减少频繁穿刺外周静脉的次数，减轻患儿的痛苦；同时避免药物外渗引起的并发症；提高静脉营养时输糖浓度，促进体重增长[2]。但因为初次开展也遇到了很多问题甚至影响PICC的开展，方便选取云南省红河州第一人民医院从2014年11月—2017年12月收治的60例早产儿PICC置管，采用根因分析法对新生儿PICC置管进行穿刺技巧和方法的不断改进，收到了显著的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的60例新生儿中，男36例，女24例，出生体重在1.5～2.0 kg 15例，体重在1.0～1.5 kg 32例，0.75～1.0 kg 13例；胎龄在26～30周28例，平均胎龄在26.46周，31～35周32例，平均体重在1.275 kg。60例PICC置管患儿中：最小体重为750 g，最小孕周围26周。上述早产儿家属均知情且同意参与该研究，并经由医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前评估 评估患儿的病情、生命体征、血常规和凝血四项、血管条件，选定有置管适应症的早产儿，测量早产儿左右上下臂中段的臂围长度和预置管长度。

1.2.2 裁剪导管长度 在新生儿平卧，手臂外展90°，略抬起新生儿胸廓，以穿刺点为起点，沿血管走向计算到右胸锁关节内缘距离，并依据足月儿加1 cm、早产儿加0.5 cm对数据进行修正，可使测量长度与实际误差仅为1%[3]。

1.2.3 PICC置管 将患儿全裸放置在开放式的暖箱内或辐射台上，用安尔碘常规消毒置管侧上肢消毒范围>15 cm，包括置管侧的腋下和肩部，从早产儿的贵要静脉（首选）、头静脉，肘正中静脉等实行穿刺，见回血后，退出针芯，插入PICC导管平行送针的方法将PICC 导管缓慢放入，导管置入新生儿体内到6～7 cm后暂停，将患儿头部转向置管侧下颌紧贴肩部，调整角度，使颈静脉与锁骨下的静脉呈一定的角度，到预测的导管长度后，固定好导管，防止出现导管脱落的情况，外露的导管呈现S或C 型[4]。通过 X 光片检测，确定放置的导管尖端位置，有研究提倡将导管尖端置于上腔静脉下1/3段至，上腔静脉与右心房交界处，以心影右上缘作为导管尖端的定位标志，可减少并发症的发生，定位正确方可进行输液。

2 结果

2.1 PICC置管中存在的问题

早产儿PICC置管中存在的主要问题包括送管困难、导管异位、出血，具体情况见表1。

2.2 PICC置管后存在的问题

早产儿PICC置管中存在的主要问题包括静脉炎、堵管、外渗，具体情况见表2。

3 讨论

经过根因分析发现，早产儿PICC技术的开展和维护，护士对穿刺前的评估，穿刺技术、穿刺后护士对新技术维护的心理应对能力，以及医生对此技术的支持和配合，放射科摄片人员的技术和定位能力，医、护、患之间的沟通交流都会影响置管技术的开展[5]。送管困难原因为：穿刺技术不熟练，反复穿刺血管痉挛；消毒液过凉刺激血管收缩；患儿紧张哭闹不配合，患儿置管侧肢体位置摆放不合理，选择肘部头静脉置管。对策：邀请置管经验丰富的专家作技术指导，提高穿刺成功率减少反复穿刺；评估患儿病情，首选贵要静脉置管，对于烦躁和抽搐的患儿在置管前15～30 min遵医嘱使用镇静剂让孩子安静利于操作；在静脉穿刺碘伏消毒液做预热处理，防止冷刺激使静脉血管收缩，影响穿刺，也可用手捂住置管侧肢体温暖手臂使血管充盈。

机械性静脉炎有4例发生了静脉炎，表现为沿血管走向发红，置管部位上肢肿胀，分析原因与穿刺技术不熟练反复穿刺，穿刺后护士维护经验不足，各班交接时过于紧张频繁触摸和活动置管侧肢体。处理措施：评估血管，选择血管条件好的部位穿刺，穿刺后当天穿刺侧肢体制动，加强局部观察，各班做好交接；进行置管护理培训；在床头挂PICC护理注意事项等温馨提示规范导管维护。

导管异位发生4例导管异位，1例在颈外静脉，1例在置管对侧锁骨下静脉，另外2例在腋静脉反折， PICC 导管多异位于颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉等血管，分析4例异位的原因；操作中助手为患儿转头方向弄错，转向置管对侧；置管前测量长度不准确、穿刺操作不熟练；置管前腋静脉被破坏；穿刺时患儿的体位摆放不到位有关。处理对策：置管前双人共同评估和测量，确保导管裁剪的精确性；正确摆放患儿头位，从头静脉穿刺到肩部遇到送管困难时，将置管侧上肢内收并压迫肩部腋静脉与锁骨下静脉交界处，以便送管顺利；有置管预向的患儿保护好腋静脉和肘部静脉，避免穿刺[6]。

导管尖端定位困难影响穿刺对成功穿刺的评估，分析原因有：导管材质影响X线下的显影；放射科摄片人員工作不固定更换人员频繁，对新生儿摄片技术参差不齐，以及导管尖端定位标准不统一。处理措施：置管护士积极配合摄片医生摆好患儿体位，患儿采取仰卧稍偏右侧卧位，双上肢稍内收，固定双下肢活动；观看X线定位分析总结导管过深或过浅及异位的原因；培训放射科摄片人员如何摆放患儿体位进行摄片和对其培训PICC置管的导管尖端标准定位。

导管堵塞 表现为输液报警，液体无法输入，回抽无回血，推注有阻力，发生的4例导管堵塞原因为：液体完后未及时加液致回血；患儿置管侧肢体过度活动回血未及时处理。处理措施：采用正压接头输液，禁用10 mL以下的注射器冲封管或输液，为避免回血堵管，在输液开始或加液时按压快进键数秒钟，液体输注过程中，速度过慢易发生堵管，故输液速度大于3 mL/h，不要用1.9F的导管输血或血液制品、静脉采血等。

液体外渗 发生2例，1例为导管在腋下发生折返，原因为置管前腋下静脉曾进行浅静脉置管，局部血管有血痂导致送管困难反折，处理措施：退出部分管按中长期导管使用，此例输液维持到第4天后无法输注拔管；另2例为沿穿刺点至肩部肿胀，回抽回血不理想，再次摄片看导管尖端位置正常，处理措施：不拔管停止输液观察2 d后肿胀消失，再次输液无肿胀发生。

新生儿科医生对新生儿PICC技术的不了解和不支持，分析原因有：刚开始开展此项技术时，医生不了解本技术的原理和利弊，甚至连置管知情谈话内容都不清楚，加上刚开始置管成功率不高，并发症频繁发生，对我们的置管技术抱怀疑的态度，符合置管的患儿也很少开置管医嘱，导致护士缺乏置管锻炼影响本技术的开展，我們先从置管血管把握性高的患儿着手，尽量提高穿刺成功率；做出医生和病人谈话的内容和模板，让医生有效的和患儿家长沟通交流；随着置管的顺利开展，患儿病情也因为静脉通道打开和营养液的顺利输入，缩短了住院天数，树立医生对我们置管的信心，医生开始支持并置管医嘱，在医护共同配合和我们护士的坚持和努力下，PICC置管得以顺利开展。

吴丽晓等人[7]研究结果表明，PICC是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，通过中心静脉给药，不仅可以避免高浓度和高渗透压的药物对周围血管刺激和减少药液外渗引起组织坏死的发生，同时可以减轻因反复穿刺给患儿带来的痛苦。其研究结果与该文一致，该研究结果表明，采用根因分析法之后，早产儿PICC置管问题发生率由80.00%下降至12.89%，并发症发生率由80.00%下降至80.00。该科对新生儿PICC技术经过近三年的摸索和努力逐渐走向成熟，其中根因分析在置管中起了很大的作用，贵在坚持和总结经验，不断的分析每一次置管存在的问题和并发症出现的原因，并加以分析和改进，PICC技术的顺利开展，可以减轻护士反复穿刺的工作量，提升护理满意度和医疗质量，把根因分析不断应用在PICC技术中，提高护士的穿刺和维护技术，值得推广。

[参考文献]

[1] 何天凤.2015-2016年新生儿PICC置管异位根因分析[J].养生保健指南，2017（6）：290.

[2] 李琳.早产儿PICC导管异位影响因素分析及最佳置入长度的研究[D].长春：吉林大学，2016.

[3] 梅志英，周雄英.基层医院早产儿PICC导管相关感染发生情况及危险因素分析[J].中国医院统计，2017，24（3）：207-208.

[4] 王媛，胡艳玲，万兴丽，等.早产儿PICC置管后早期及后期异位原因分析[J].心理医生，2017，23（13）：127-128.

[5] 盛玮青.早产儿PICC置管后发生机械性静脉炎的原因分析及护理对策[J].上海护理，2016，16（8）.

[6] 郑君.新生儿PICC置管常见并发症的原因分析与防护对策分析[J].今日健康，2016，15（8）：272.

[7] 吴丽晓，陈赢赢，韩紫敏.早产儿经PICC置管导致胸腔积液的原因分析与预防护理[J].护士进修杂志，2016，31（13）：1237-1239.

（收稿日期：2018-05-10）