中枢神经细胞瘤51例临床分析

丁江伟 周 刚 丁大领 吴力新 陈 晨 王树凯△

郑州大学第一附属医院 1)神经外科 2)磁共振室，河南 郑州 450052

中枢神经细胞瘤(CNC)是颅内少见肿瘤，由于 其发病率低、术前常被误诊，影像及临床工作者对其 还缺乏一定的认识。本次研究结合文献回顾性分析郑州大学第一附属医院2012-06—2018-03手术病理结果证实并资料完整的51例CNC患者(包括1例脑室外中枢神经细胞瘤)的临床资料。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组51例中男27例，女24例；发病年龄13～57岁，平均31.4岁；病程3 d～5 a。临床表现：以颅内压增高为首发症状38例，其中伴视力下降、视物模糊10例，头痛、头晕38例，恶心呕吐6例，肢体麻木或无力5例，耳鸣2例，听力下降1例，记忆力减退1例，突发性晕厥2例，3例无明显临床症状均体检时发现，1例酒后摔倒后查CT发现；影像学检查：51例中全部行MRI平扫加增强，其中单侧35例(左侧侧脑室18例，右侧侧脑室17例)，双侧侧脑室15例(其中三例侵级第三脑室)，1例位于额叶。CNC多位于侧脑室室间孔区或透明隔，单侧生长为主可向对侧侵入甚至突入三脑室；T1、T2多表现为等信号、稍高信号，DWI多弥散受限，多伴囊变、钙化，静脉注入强化剂后轻至中等强化，20例可见“丝瓜瓤”表现(图1～2)。

1．2 外科手术

51例均行经显微外科手术治疗。常用手术入路一般分为两种，肿瘤靠近中线或侵犯双侧脑室的行经纵裂-胼胝体-脑室入路，肿瘤位于一侧脑室附着于脑室侧壁的行经皮质造瘘-侧脑室入路，本组采用纵裂-胼胝体-脑室入路13例，皮质造瘘-侧脑室入路38例；其中全切19例(44.4%)，次全切22例(22.2%)，部分切除9例(44.4%)，1例额叶EVN次全切除。

1．3 病理结果

肉眼观肿瘤多为灰褐色或灰红色、质软、边界清晰，常见钙化和囊性变，富含血管，但瘤内出血少见，光镜下可见肿瘤细胞为均一小圆细胞，部分可见有核周空晕或胞桨透明，可见岛状无细胞区(神经毡，图3)。免疫组化分析：肿瘤表达突触素(Syn)、神经元烯醇化酶(NSE)、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、Neu-N等，本组病例Syn 49例，阳性率96.1%，GFAP 30例阳性，2例可疑阳性，2例经电镜辅助检查确诊。

2 讨论

中枢神经细胞瘤(centralnurocytoma，CNC)是颅内少见肿瘤，由HASSOUN等[1-2]于1982首次报道，仅占颅内肿瘤的0.1%～0.5%[3-4]。肿瘤多位于幕上脑室内中线结构，可骑跨双侧脑室，可突入三脑室，常与室间孔、透明隔、穹隆、脑室侧壁等组织有粘连或关系密切，同时有脑室外中枢神经细胞瘤(extraventricular neurocytoma，EVN)的报道[5-10]，临床症状多以头痛、头痛、恶心、呕吐、视力模糊等颅内压增高症为主。2000年WHO将CNC归于神经元和混合性神经—胶质肿瘤，归属WHOⅡ级[11]，结合国内外文献现分析如下。

2．1 流行病学特征

CNC多以中青年人多见，75%集中20～40岁，1～80岁均可发病[12]，男女比例差异不大。本组病例发病年龄13～57岁，平均31.4岁，其中20～40岁38例(76.0%)，男27例，女23例。男女比例接近1：1，与文献报告基本一致，临床表现多以颅内压增高为主要表现，文献报道约88%以头痛多见，本组病例头痛38例(76%)，与文献报道不相符合，可能与样本量较少有关，大多病例同时伴有恶心、呕吐和(或)视力下降或视物模糊，均于颅内压增高症有直接关系，部分病例出现肢体无力或麻木感可能于脑积水和(或)继发性小脑扁桃体下疝有关。1例同时伴有内分泌功能异常，可能于肿瘤侵袭第三脑室附件区域影响垂体功能有关。其中4例患者均在偶然间发现颅内占位，一定程度上说明CNC呈慢性病程部分病例无明显临床表现，值得注意的是该组病例中2例患病期间同时合并妊娠且肿瘤体积较大，1例为双侧侧脑室肿瘤，肿瘤大小71 mm×44 mm×46 mm，1例为右侧额叶EVN，大小为83 mm×48 mm×62 mm，是否激素对CNC肿瘤生长有刺激作用有待进一步研究。

2．2 影像学检查

CNC大部分位于侧脑室透明隔区，Monor氏孔附近，多以一侧为主并可向对侧生长，肿瘤边界清晰，一般无瘤周水肿以及肿瘤侵入脑实质的征象。影像学诊断首选头颅MRI。MRI表现：(1)平扫信号改变：肿瘤呈不均匀等长T1、等长T2混杂信号，其中等T1、等T2信号代表肿瘤组织，长T1、长T2信号代表囊变、坏死。有些病变中还可见无信号区，代表钙化或肿瘤血管，肿瘤出血较为少见，该组CNC中2例(4%)伴发肿瘤卒中。脑室内的信号不一及匍行性流空是CNC的另一特征性MRI表现[13]。(2)增强扫描信号改变：多呈轻中度强化。DSA可显示肿瘤染色。文献显示磁共振波谱成像发现CNC有一3.35 ppm的特殊波峰，或许对其鉴别诊断有重要意义[14-15]。

2．3 组织病理特征

光镜下可见肿瘤细胞为均一小圆细胞，部分可见有核周空晕或胞桨透明，可见岛状无细胞区(神经毡)。Syn是存在于神经元突触前小泡中的跨膜糖蛋白，其阳性表达是神经细胞及其肿瘤的重要指标，是CNC的主要分子标记之一。NSE是位于神经元细胞质中的糖酵解酶，亦可见于CNC中，但其可存在于非神经肿瘤中，缺乏相对的神经特异性。此外神经元核(NeuN)及上皮膜抗原(EMA)对于CNC诊断及鉴别仍有一定帮助。胶质原纤维酸性蛋白(GFAP)是在通常存在于胶质细胞肿瘤中，部分CNC中GFAP阳性，提示肿瘤细胞可能起源于脑室旁具有双向分化能力的祖细胞或干细胞。当Syn不确定时可行电镜检查，但不作为常规确诊首选。本组病例中Syn阳性49例，阳性率96.1%，GFAP阳性30例，阳性率58.8%，2例可疑阳性，NeuN 23例阳性，6例部分或灶状阳性，6例可疑阳性。EMA3例阳性，2例部分可疑阳性，2例Syn阴性经电镜辅助检查确诊，与文献报告基本一致。Ki-67标记指数已被证明是CN中潜在恶性行为最重要的标志[16]。CHOUDHARI等[17]认为如果Ki-67标记指数≥2%，则认为CN不典型，该组病例：>2%者45例(88.2%)，最高者达30%。

图1 术前检查 A：轴位T2WI示左侧侧脑室内不规则混杂长T2信号，可见典型的“丝瓜瓤症”，其内可见多个斑点状更长T2信号影；B、C：轴位示T1WI示混杂长T1信号；D：轴位增强扫描肿瘤明显不均匀强化，可见左侧脑室扩张；E：冠状位增强可见小脑扁桃体下疝与枕骨大孔水平下约4 mm；F：矢状位增强，肿瘤明显不均匀强化Figure 1 Preoperative examination A：Axis T2WI shows irregular T2 signal in the left lateral ventricle，showing typical "lobe sputum"，which can see multiple spotted longer T2 signal shadows；B、C：axial position T1WI showed mixed long T1 signal；D：axial enhanced scan showed obvious uneven enhancement of the tumor，showing left ventricle dilatation；E：coronal enhancement showed cerebellar tonsil lower jaw and occipital macropore level about 4 mm；F：Sagittal enhancement，obvious uneven enhancement of tumor

图2 术后8个月复查 同一病人术后复查轴位、冠状位、矢状位增强提示肿瘤全切，脑室扩张、小脑扁桃体下疝较前明显好转，基本恢复正常解剖学结构Figure 2 Postoperative review after 8 months the same patient's postoperative examination of axial，coronal，sagittal enhancement prompted total tumor resection，ventricular dilatation，cerebellar tonsillar sputum improved significantly，and basically restored normal anatomical structure

2．4 诊断

中青年患者以颅内压增高为临床表现，影像学提示脑室内靠近中线肿瘤并可点片见钙化及囊变者，可考虑该病。胡凌等[18]认为，青年人位于透明隔的肿瘤应考虑CNC；赵天平等[19]认为，当MRI显示胼胝体和侧脑室顶呈网状或丝条状垂向下，瘤组织牵拉侵犯单侧或双侧脑室侧壁形成索条状影，肿瘤伴多发囊变时，可考虑CNC。病理结果可助确诊。

2．5 治疗与预后

CNC治疗目前仍以手术为主要手段，且手术全切(GTR)是治疗CNC的最佳方式，肿瘤全切预后最佳，将复发可能性将至最低。LEE等[9，20]对310例GTR治疗患者分析认为，GTR下患者5 a生存率99%，而对于次全切(STR)的患者的5 a生存率为86%。手术同时可解除脑室系统梗阻，常用手术入路有两种，肿瘤靠近中线或侵犯双侧脑室的行经纵裂-胼胝体-脑室入路，肿瘤位于一侧脑室附着于脑室侧壁的行经皮质造瘘-侧脑室入路，手术并非必须完全切除术肿瘤，当肿瘤伴钙化，与脑室壁严重粘连，分离困难、肿瘤累及重要部位如穹隆等组织时或术中出血，术中主要血管破裂或引流静脉与肿瘤关系密切时可考虑行次全切除或部分切除，手术时先行脑室穿刺术，放出脑脊液，以达到降低颅内压目的，手术过程中尽可能保证视野清晰，避免损伤丘纹静脉、大脑内静脉、豆纹动脉、丘脑及下丘脑等重要血管及组织。术后脑积水仍为常见并发症，有报道称其发生率为80%～86%。手术应常规性透明隔穿通，为后期分流术准备。术中均放置脑室外引流管，术后密切观察脑脊液引流量，适当调整引流管高度，避免脑脊液引流过度，一般引流2～3 d脑脊液引流较少时可考虑拔除侧脑室引流管，若术后脑积水持续存在并伴颅高压症状时可考虑行脑室腹腔分流术，该组病例中1例患者术后出现持续性嗜睡、恶心呕吐，于术后1个月行脑室腹腔分流术，术后症状明显缓解；颅内感染也是术后比较棘手并发症，术后引流管放置时间过长、手术时间过长、异物植入、磨除骨质时骨沫飘浮后再次接触开放性脑组织等可能增加术后颅内感染。本组病例中7例术后持续头痛、发热，留取脑脊液行常规及生化提示白细胞不同程度升高，糖含量降低，脑脊液蛋白升高，考虑颅内感染，给予头孢吡肟、万古霉素等药物静滴，同时隔日1次行腰椎穿刺术并术后后给予适量地塞米松、万古霉素鞘内注射，感染均得以控制；术后脑室出血是术后又一严重并发症，术后颅内出血可考虑再次行颅内血肿清除术必要时去骨瓣减压，严重者可导致患者死亡。该组患者中2例均术后第1天出现脑室内出血而死亡，1例术后脑室出血并发脑疝经积极手术治疗，患者呈植物人状态，1例硬膜外血肿行开颅处理，1例出现少量硬膜下积液，2例出现缄默症，3例患者出现一侧肢体活动障碍，1例术后出现甲状腺素减低，1例双眼永久性视明，余患者正常生活。

CNC对放疗敏感，因CNC生物学行上一般恶性程度低，应权衡放疗利弊[7，18，21]。但对于全切患者是否放疗持有争议，部分全切除患者术后放疗仍然复发，目前认为以下情况可考虑放疗[22-23]：(1)肿瘤肉眼全切但病理结果Ki67>2%；(2)肿瘤组织表现为非典型性；(3)无法切除、次全切和复发的CNC或EVN，对于次全切患者放疗不仅可明显减少肿瘤复发率并可使残留肿物缩小，放疗推荐剂量54～60 Gy；若术后复发，手术仍可作首选，或行立体定向放射治疗。SCHILD等[24]报道在手术切除后接受FRT或SRS的患者5 a生存率为88%，而无辅助放疗的患者5 a生存率仅为71%。本组患者43例放疗，全切19例中12例行放射治疗，次全切23例中19例行规律放疗，3例因经济问题放弃放疗，部分切除9例中2例行伽马刀处理，余7例行常规放疗，放疗剂量54～60 Gy，与文献报道一致，术后随访5个月～6 a，未见肿瘤复发或转移。术后化疗的必要性仍存在争议，但大部分学者仍倾向于单纯放疗。LEE等[9]认为，化疗虽不能作为CNC常规治疗，但仍可作为一种补救的治疗措施。该组病例中10例患者术后单独或联合放疗并福莫司汀静脉滴注应用亦未见肿瘤复发，关于福莫司汀是否能有效控制肿瘤生长，因此类化疗病例较少，仍需大宗样本病例支持。

总之，CNC呈生物学行为呈惰性，一般预后较好，仍部分复发，尽管手术风险大，但手术仍为本病首选方法，运用显微镜神经外科技术、术中导航等技术可有效减轻术后病死率与致残率。最大安全程度的手术切除是治疗CNC的最佳方式，肿瘤全切预后最佳[25]，可将复发率降至最低。术后联合放疗，可减少复发率，化疗效果有待进一步研究。