对比观察保留与非保留残端前交叉韧带重建的临床疗效与价值

罗奋棋　徐杰

【摘要】 目的：研究在针对前交叉韧带损伤患者的重建治疗中保留残端或者不保留残端的临床效果。方法：回顾性分析2015年1月-2017年12月本院前交叉韧带损伤患者130例的临床资料，全部患者均接受前交叉韧带重建，其中60例选择保留残端，视作观察组，另外70例患者选择不保留残端，视作对照组，比较两组重建效果及恢复情况。结果：观察组术后3个月膝关节稳定性、Lysholm、IKDC评分均高于对照组（P<0.05）；两组组内术前、术后3个月患侧、健侧被动角度重现误差值比较，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组术后6个月患侧和健侧比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组术后6个月比较差异有统计学意义（P<0.05），观察组术后3、6个月患侧与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在前交叉韧带重建治疗中保留残端能够加快患者本体感觉与膝关节功能的康复，较不保留残端的手术方法更值得临床推广。

【关键词】 前交叉韧带； 重建； 保留； 残端

Clinical Effect and Value of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with or without Remnant Preservation/LUO Fenqi，XU Jie.//Medical Innovation of China，2018，15（27）：0-053

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect and value of anterior cruciate ligament reconstruction with or without remnant preservation in patients with anterior cruciate ligament injury.Method：The clinical data of 130 patients with anterior cruciate ligament injury treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed.All patients received anterior cruciate ligament reconstruction.60 cases chose to retain the remnant，regarded as the observation group.The other 70 patients chose not to retain the remnant as the control group.The reconstruction effect and recovery of two groups were compared.Result：The stability of knee joint，Lysholm，IKDC score in the observation group were higher than those in the control group at 3 months after operation（P<0.05）.The differences of the passive angle recurrence error value of the affected side and the healthy side in two groups were significantly different before and 3 months after operation（P<0.05）.6 months after the operation，there was no significant difference between the affected side and the healthy side in the observation group（P>0.05），and there was a significant difference in the control groups（P<0.05），the difference between the observation group and the control group were significant at 3 and 6 months after operation（P<0.05）.Conclusion：Retaining remnant in anterior cruciate ligament reconstruction can accelerate proprioceptive sensation and knee function.Rehabilitation is worth of popularizing more than that of without remnant.

【Key words】 Anterior cruciate ligament； Reconstruction； Retention； Remnant

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.27.013

前交叉韧带损伤是当前出现率比较高的一类膝关节损伤，交通事故、运动中均可能导致这一损伤[1]。前交叉韧带受损后除了会对膝关节的稳定性形成影响，还会在后期导致半月板、关节软骨出现继发性损伤，严重情况下患者膝关节软骨会出现非常迅速的退变，对膝关节功能存在非常严重的负面影响[2-3]。临床针对前交叉韧带损伤的临床治疗多选择关节镜下前交叉韧带重建这一方法，而重建中是否需要保留残端，不同学者持有不同意见。此次研究选取2015年1月-2017年12月本院收治的130例前交叉韌带损伤患者进行研究，对比分析保留与非保留残端的不同手术效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月-2017年12月本院收治的前交叉韧带损伤患者130例的临床资料，按照患者接受手术治疗时是否保留残端进行分组。纳入标准：通过关节镜以及影像学检查诊断为前交叉韧带损伤；均是单侧损伤，不存在其他韧带损伤；患者对研究内容均知情同意并签署知情同意书。排除标准：术后不能依据康复方案接受规范化康复锻炼；不能持续接受为期半年的随访；伴有侧副韧带损伤，或者伴有后交叉韧带损伤；伴有机体其他脏器损伤。研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 全部患者均接受关节镜下自体同侧半腱股薄肌腱移植重建，实施单束解剖重建。以INTRAFIX方式固定胫骨侧，以ENDOBUTTON方式固定股骨侧。具体手术流程如下：（1）实施静吸全身麻醉，协助患者保持平躺，取患侧膝关节前内侧、前外侧及前内侧辅助入路，通过关节镜对关节内进行探查，判断前交叉韧带有没有出现断裂，如果出现半月板损伤、关节软骨损伤，及时给予处理。观察组对前交叉韧带残端进行稍微清理，将0.5 mm以上长度的残端保留下来，对照组则对残端进行彻底清理。（2）做一个切口在胫骨结节偏内侧1 cm，偏下方2 cm位置，切口为斜行，长度5 cm，将鹅足肌腱显露出来后进行翻转，借助取腱器将自体股薄及半腱肌腱取出，对肌腱进行充分清理，缝合两端。对折两根肌腱，测定肌腱的具体直径，将测定结果视作骨道直径的参考值。利用生理盐水对肌腱进行充分清洗后保存待用。（3）将前叉胫骨止点瞄准器置入到前内侧切口位置，保证其尖端处于前叉胫骨止点的中间稍微偏后侧的位置。将肘式定位器连接在定位器的尾端，通过导针定位以对骨道位置进行确定，呈现有良好指向时，选择合适的空心钻进行胫骨骨道的钻制。（4）患者患肢保持直角屈曲，前内入路置入关节镜头，前内辅助入路置入定位器，通过枪式定位器对股骨侧前交叉韧带住院医师嵴中点后下方，左膝10-11点，右膝1-2点方向，将导针钻入后对导针位置进行确定，呈现良好指向时顺着克氏针选择4.5 mm的空心钻头钻入，同时将股骨外踝皮质打穿。股骨骨道的深度利用深度测量器进行测定，更换合适的空心钻头，进行股骨骨道的钻制，注意不能打穿股骨外踝皮质。（5）将准备移植的肌腱穿过Endobutton线圈，按照顺序牵引保证钻制好的骨道中进入Endobutton钛板、移植肌腱，一直到Endobutton钛板拉出到股骨外侧皮质后将钛板翻转，拨正牢固固定后将胫骨端肌腱借助Intra Fix进行固定。

术后返回病房后马上给予冰疗，并指导进行踝泵锻炼，借助膝关节支具对患膝关节进行固定，保持在伸直位。术后1 d进行肌肉静力练习，如直腿抬高等，术后2 d借助支具保护患侧膝关节伸直位部分负重下地，同时非负重状态下进行患侧膝关节的主动闭链屈曲练习。术后7 d练习膝关节屈曲90°。术后21 d练习屈膝120°，术后

6周去除支具，改用软性护膝，患侧完全负重，进行主动伸膝练习、静蹲练习，术后8周练习患膝正常情况下的活动，增加伸膝、抗阻伸膝、开链练习及本体觉训练。术后10周左右，强化抗阻伸膝、屈膝锻炼，继续增加膝关节的活动度，在保护下练习下蹲，指导练习膝关节的柔韧度。术后12周去除支具，练习膝关节负重活动，术后

9个月慢慢进行体育活动。

1.3 观察指标与评定标准 在手术前与手术后3、6个月分别测定两组患者膝关节活动度，另外利用膝关节稳定性测试仪对患者膝关节稳定性（胫骨前移距离）进行测量，利用Lysholm评分法对患者膝关节功能进行评价，得分>84分为关节功能正常，66～84分为关节功能尚可，<65分为关节功能较差。利用IKDC评分量表对患者膝关节的主观症状以及客观体征进行评分，共包含10个问题，每个问题分为多级评分，得分越高，症状及体征越严重。

在手术前和手术后3、6个月分别对两组患者进行被动角度重现实验，以测试患者膝关节平衡能力，分别在伸直段0°～20°，伸直段40°～60°，屈曲段80°～100°三个范围中任意选择角度2个，位置共6个实施测定，以6次重现误差的平均值记录结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组60例患者中，男27例，女33例；年龄19～51岁，平均（38.28±9.36）岁；损伤原因：交通事故22例，运动损伤27例，其他原因11例。对照组70例患者中，男30例，女40例；年龄21～54岁，平均（38.59±9.14）岁；损伤原因：交通事故25例，运动损伤30例，其他原因15例。两组各项基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 膝关节活动度、稳定性 术前两组膝关节稳定性、膝关节活动度结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月观察组膝关节稳定性明显高于对照组（P<0.05）；术后6个月两组膝关节稳定性比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后3、6个月两组膝关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 Lysholm评分、IKDC评分 术前两组Lysholm与IKDC评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月观察组Lysholm与IKDC评分均明显高于对照组（P<0.05）；术后6个月两组Lysholm与IKDC评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 膝关节平衡能力 术前、术后3个月两组患者患侧和健侧被动角度重现误差值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组术后6个月患侧和健侧比较，差异均无统计学意义（P>0.05），对照组术后6个月患侧和健侧比较差异均有统计学意义（P<0.05），觀察组术后3、6个月患侧误差值与对照组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

以往有部分学者不认同重建时保留残端，其观点是不保留残端就能够对关节腔内滑膜絮状物、韧带残端进行彻底清理可以获得更为清晰的手术视野，医生更方便进行定位以及操作[4-5]。而将残端保留后，关节腔会残留比较多的内容物，不能获得满意的手术操作空间，且术中手术视野容易受到遮挡，可能使手术定位出现偏差[6-7]。实际上，近些年因为手术器械、定位装置、手术技术均有了明显进步，所以进行重建时保留残端有了更大的可能[8]。

本研究结果显示，在重建手术中保留残端，观察组患者术后3、6个月患侧膝关节平衡能力均明显优于对照组（P<0.05），证实保留残端可以使患者术后膝关节平衡能力能够更迅速得到恢复，因而能够更迅速恢复患者本体感觉。分析是因为残端组织中存在部分本体感受器残留，保留残端相当于保留了这部分感受器功能，术后康复锻炼时，这部分感受器能够强化神经反射通路的活动，对肌肉收缩起到刺激，能够使膝关节稳定性得到维持，有助于帮助患者主观感受得到改善[9-10]。并且产生的这些作用会对重建韧带中本体感受器的恢复产生反馈性刺激，能够加快康复进程[11]。

另外本研究观察组术后3个月Lysholm与IKDC评分均高于对照组（P<0.05），观察组术后3个月膝关节稳定性高于对照组（P<0.05）。分析是由于重建时保留残端血运能够缩短重建移植韧带的时间，能够更快完成韧带血管化、再塑形，更迅速恢复韧带张力[12]。另外，患者患侧膝关节平衡能力的更有效改善使得患者有了更高的主观感觉满意度，所以患者配合康复锻炼的依从性也会更高，因而有助于提升康复效果[13]。

分析重建中保留韧带残端的具体作用，具体体现在以下几方面：其可以保留本体感受器，加快肌腱的愈合[14]。因为膝中动脉是前交叉韧带血运的主要来源，膝中动脉、膝下动脉的分支血管是表面滑膜血管网的主要构成，韧带内纵向排列的血管交织吻合着表面滑膜血管网，所以与远端血运相比，近端血运更加丰富[15-16]。前交叉韧带断裂基本处在股骨止点及上段位置，重建时保留的胫骨残端具有比较好的血运[17]。关节内重建的交叉韧带需要经历的过程包括组织坏死-再血管化-新生组织长入-塑形重建成熟，滑膜是主要重建交叉韧带再血管化来源，所以将残端清除后会使得移植物血供重建变慢，因此保留残端能够促进血管长入，减短移植物缺血时间，促进再血管化[18-19]。相关研究发现，重建时保留残端可以加快恢复膝关节生物力学，加快恢复患者本体感觉，促进韧带血管化[20]。

综上所述，在进行前交叉韧带重建治疗时保留韧带残端能够加快患者膝关节功能、活动度、稳定性的恢复，值得推广。

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（收稿日期：2018-07-19） （本文編辑：程旭然）