品管圈活动用于静脉内心电图定位PICC尖端的效果评价

2018-12-18 10:04朱竹华许敏菊徐爱萍张丽艳
西部中医药 2018年11期
关键词:圈员尖端心电图

朱竹华,许敏菊,徐爱萍,张丽艳

东南大学医学院附属江阴医院肿瘤三科,江苏 江阴 214400

外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)是肿瘤科常用的置管技术,临床多采用X线摄片进行尖端定位,但该方法存在放射损伤风险。有研究[1]表明,通过静脉内心电图P波特征性变化确定PICC尖端在上腔静脉内的位置,减少导管头端异位发生率,可避免X线检查的辐射伤,节约检查费用,且术中定位及时、便捷。稳定的P波特征性变化是静脉内心电图尖端定位的关键,但易受到导管植入长度、导丝直径、导管贴壁以及个体差异等因素影响[2],而且患者普遍存在负性心理感受[3]。品管圈(quality control circles,QCC)活动是指相同或相关工作场所的人员自发组成的品质管理小组,通过全员参与、不断改善,及时发现问题,制定系统措施,广泛应用于护理领域。研究[4]显示,QCC活动可降低PICC的并发症,提高置管成功率。本研究拟探讨QCC活动用于静脉内心电图定位PICC尖端的效果,为肿瘤护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择62例肿瘤化疗患者作为本研究目标人群,均行PICC,且采用静脉内心电图定位导管尖端,其中2016年1~6月32例患者设为对照组,2016年7~12月30例患者设为研究组。对照组中男17例,女15例;年龄32~78岁,平均(48.65±10.24)岁;体外测量导管植入长度40~54 cm,平均(47.72±4.61)cm;疾病种类:肺癌 10例,肠癌5例,胃癌4例,食管癌4例,乳腺癌4例,淋巴瘤2例,卵巢癌2例,咽喉癌1例。研究组中男16例,女14例;年龄31-80岁,平均(49.03±11.56)岁;体外测量导管植入长度38~55 cm,平均(48.33±5.04)cm;疾病种类:肺癌 12例,胃癌 6例,食管癌3例,乳腺癌4例,淋巴瘤1例,扁桃体癌1例,咽喉癌1例,胸腺癌1例,胰腺癌1例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经东南大学医学院附属江阴医院医学伦理委员会审核通过,并与患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准 纳入:1)自愿选择PICC者;2)心电图显示窦性心律者。

1.3 排除标准 排除:1)精神异常、认知能力低下者;2)房颤、房扑、窦性心动过速或安装心脏起搏器、心脏术后等;3)置管前心电图模糊不清者。

1.4 方法 对照组实施肿瘤科PICC的常规护理,即置管前准备、PICC操作护理、静脉内心电图定位导管尖端、正位X线片确认、置管后护理;研究组在常规护理基础上给予QCC活动,具体如下:

1.4.1 组建QCC小组 肿瘤3科7名护理人员自愿参加QCC活动,其中辅导员1名负责管理、指导工作;圈长1名负责分配任务、监督护理质量;圈员5名参与活动实施。成员年龄23~44岁,平均(33.57±7.98)岁;学历:本科 6 名,大专 1 名;职称:副主任护师1名,主管护师3名,护师3名。圈名为“曙光圈”,设置圈徽,寓意为黎明微光和清晨光芒带给肿瘤患者无限希望,用温暖双手托起生命,用细心、耐心、爱心、责任心带给患者希望的曙光。

1.4.2 主题选定 召开QCC成员会议,采用头脑风暴法,分析影响静脉内心电图定位导管尖端的原因并评价圈员能力,再根据上级政策、迫切性、重要性和圈能力,采用“3-2-1”评分法,确定本活动主题“改善静脉内心电图定位PICC尖端效果、提高无形成果”。选题理由:1)患者:减少胸部X线摄片次数,降低PICC并发症和非计划拔管率;2)护理人员:提高PICC尖端一次性到位率,提高无形成果;3)医院:提高护理满意度,增加社会效益。

1.4.3 制定活动计划 围绕主题,成员依据PDCA(Plan-Do-Check-Action)原则,确定活动步骤、时间、责任人,制成表格。即:2016年7~8月成立QCC小组,确立圈名、圈徽及主题,并行现状调研、原因分析、目标设定和对策制定;2016年9~12月活动实施、效果评价、改善、标准化、总结、成果发布等。

1.4.4 PICC导管尖端异位因素分析 查阅2016年1~6月QCC活动前32例静脉内心电图定位PICC尖端患者登记本,依据“80/20”原则,利用鱼骨图分析导管尖端异位原因和非计划拔管因素(堵管、感染、导管固定不妥等),见图1。

图1 PICC导管尖端异位因素分析

1.4.5 目标设定 根据调查得出现状值为85%,圈能力评分为73%(3.67/5),圈活动改善重点为79%。

目标值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)=85%-(85%×73%×79%)=36%

改善幅度=(现况值-目标值)/现况值×100%=(85-36)/85×100%=58%

1.4.6 对策制定 针对各因素采取相应对策。1)静脉内心电图定位。查阅循证资料,掌握静脉内心电图原理,完善静脉内心电图定位PICC尖端的标准操作流程。2)血管因素。选择适宜的上肢血管,依照贵要静脉-正中静脉-头静脉顺序优先选择,若肉眼无法看见血管,可在B超引导下穿刺置管,若血管畸形可在DSA引导下调整。3)体表测量误差。掌握上腔静脉解剖结构和体表投影,正确摆放体位,置管上肢伸展和躯体呈90°,采用“一字法”测量穿刺点至对侧胸锁关节距离。4)患者配合。摆放合适体位(上肢与躯体呈90°),指导科学的偏头动作,即耳朵压肩或者下颌压肩,尽量贴近肩部。圈员全程做好患者的心理护理,缓解紧张、恐惧等不良情绪。

1.5 观察指标 比较有形成果(心电图波形稳定性、PICC尖端到位率、PICC非计划拔管率),记录无形成果(自信心、责任心、积极性、团队凝聚力、沟通协调、解决问题能力、和谐度和品管手法)。心电图波形稳定性:PICC置管期间心电图的基线稳定,P波和QRS波清楚,P波振幅可读。PICC尖端到位率:导管尖端在上腔静脉的下1/3处至右心房上段为理想位置,在上腔静脉内和其与右心房的交界处为正常位置。无形成果每项计分1~5分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据,计量资料以(±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料采用Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 与对照组比较,研究组心电图稳定性高,PICC尖端到位率高,PICC非计划拔管率低(P>0.05),见表 1。

2.2 无形成果 研究组自信心、责任心、积极性、团队凝聚力、沟通协调、解决问题能力、和谐度和品管手法评分高于对照组(P<0.05),见表2、图2。

表1 2组有形成果比较

表2 2组无形成果比较(±s) 分

表2 2组无形成果比较(±s) 分

组别 例数 自信心 责任心 积极性 团队凝聚力 沟通协调 解决问题能力 和谐度 品管手法研究组 30 4.17±0.65 4.83±0.38 4.93±0.25 4.83±0.46 4.07±0.58 3.87±0.43 4.13±0.51 3.47±0.68对照组 32 3.81±0.64 3.72±0.58 3.13±0.79 3.06±0.72 2.97±0.78 2.78±0.61 3.09±0.64 1.59±0.76 t 2.157 8.880 11.924 11.494 6.232 8.039 7.053 10.223 P 0.035 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

图2 2组无形成果比较

3 讨论

3.1 QCC活动实施的必要性 静脉内心电图定位的原理是把PICC导丝当做探测电极,利用血液和导丝的导电性,将导丝置入上腔静脉靠近右心房处,以获取P波,其振幅和形态决定于导丝和心房的相对位置及综合向量轴距。由于心电信号在血液、导丝、连接线等媒介中传导,且易受超声探头、手机信号、无线电设备等电磁干扰[5],为获得稳定特征性P波,护理人员不仅要掌握定位原理、操作方法、技术要点,还要熟悉心电图P波变化,以提供有效心理护理,减缓患者的负性情绪。QCC最早始于上世纪50年代,是为了解决某一问题,同一工作场所人员自发组成的小团体,运用品管圈的方法解决问题,后逐步应用到医学领域[6]。静脉内心电图定位PICC尖端是一项特殊的护理技术,实施QCC活动可发挥护理人员的集体智慧,通过头脑风暴法分析解决PICC置管、定位的系列问题,提高护理质量。

3.2 QCC活动提高有形成果 QCC活动遵循PDCA原则,运用头脑风暴法和鱼骨分析图,探讨影响心电图稳定性、尖端到位率和非计划拔管的因素,根据现状值、圈能力和改善重点确定适宜目标,并采取针对性对策,最后进行效果确认和标准化。本研究结果显示,研究组心电图稳定性和PICC尖端到位率高于对照组,而PICC非计划拔管率低于对照组,提示QCC活动提高了静脉内心电图定位的有形成果。患者的配合是提高PICC置管效果的前提,凌碧娟等[7]在肿瘤化疗患者的PICC置管中运用QCC活动,提高了患者的依从性,减少重复穿刺的痛苦。护理人员的PICC技术和心电图知识是静脉内心电图定位导管尖端的关键,黄建业等[8]采取置管前宣教、充分置管准备、“一厘米、一停顿、一观察”的置管技巧和排除干扰心电的影响因素等措施,有效提高了置管效果。本研究中研究组通过QCC活动,护理人员掌握了全面的PICC知识,为提高有形成果提供了坚实保障。有研究[9]表明,QCC可降低PICC非计划拔管率,与本研究结果一致,原因可能与提高导管维护水平和降低导管相关并发症有关。

3.3 QCC活动提高无形成果 QCC活动提高了护理人员的专业素质,通过集体力量增强了自我管理能力,使静脉内心电图定位PICC尖端流程标准化、程序化,降低了护理人员的无效劳动,减轻了心理压力,提高了护理人员的成就感、满足感。本研究结果表明研究组自信心、责任心、积极性、团队凝聚力、沟通协调、解决问题能力、和谐度和品管方法评分高于对照组,说明QCC活动提高了无形成果,与林欢等[10]研究结果相似。研究组QCC小组成员来自于志趣相投的护理人员,共同成为静脉内心电图定位PICC尖端服务的群体,大家相互探讨、共同提高,激发了圈员的积极性和参与感,调动了圈员的积极性和主观能动性,提高了团队合作能力和意识[11]。QCC活动提高了圈员的心电图诊断水平、PICC置管技巧和维护能力,圈员通过头脑风暴法积极探索,不断学习,依据PDCA流程,不断完善,提高了运用QCC解决临床护理问题的能力和护理质量。

3.4 不足与展望 圈员是QCC活动的主体,圈员结构可一定程度影响活动结果,本研究圈员均来自护理人员,若能增加本科室医生、超声科医生和心电图室医生,再与肿瘤科其他科室的QCC加强交流与沟通,可能会使研究结果更加完善。此外,低年资护士分析问题、解决问题的能力相对欠缺,科研意识不强,需要加强培训。QCC核心是“以人为本”,实质是“品管”,是流程规范、效果显著、可持续开展和完善的质量管理工具,随着护理实践的标准化和“以患者为中心”服务理念的深入开展,QCC活动必将促进护理学发展。

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