牙槽嵴保存术对缺牙区及邻牙牙槽骨变化的影响

肖 俐 ，于 洋 ，2，陈雯蕾 ，戴智赫 ，吕沛颖 ，高鹏飞 ，吴陈炫 ，王永兰

（1.天津医科大学口腔医院牙周科，天津 300070;2.天津市天津医院口腔科，天津 300211）

牙周病是成人失牙的主要原因之一，我国80%～90%的成人患有不同程度的牙周疾病。牙周病患者缺牙后常伴明显软硬组织丧失，同时邻牙牙周状况不良，增加了后期种植修复的难度，并且增加了种植修复体行使功能后的生物力学并发症；软组织丧失降低了种植体软组织的封闭能力，增加了种植失败的风险，也影响其它方式修复效果。牙周病对人体健康的影响不仅局限于口腔，也影响患者的全身疾病和健康[1]；重度牙周炎还与某些全身疾病相互影响[2-3]。因此，对牙周病患者每颗牙进行详细准确评估、制定合理治疗方案对取得良好的综合治疗效果是非常重要的。

1 材料与方法

1.1 研究对象的选择 研究对象取自2014年6月-2016年12月就诊于天津医科大学口腔医院的患者。将重度牙周炎拔除的共46名患者的75颗患牙纳入研究，其中包括31颗前牙和44颗后牙。纳入标准：（1）重度牙周炎需拔除的患牙：探诊深度＞6 mm；附着丧失≥5 mm；牙槽骨吸收超过根长的1/2；后牙有Ⅱ度及以上根分叉病变。（2）剩余骨壁高度≥3mm，且至少2个骨壁。（3）至少有一颗邻牙。（4）经牙周基础治疗，能良好控制菌斑。患者均同意参加实验，并签署知情同意书。排除标准：（1）年龄＜18岁，妊娠期或哺乳期者。（2）急性感染期者。（3）全身系统性疾病或传染病史者。（4）长期服用皮质类固醇、非甾体类抗炎药及双磷酸盐等影响骨代谢的药物者。利用随机数字表，将患牙分为拔牙后即刻行ARP的实验组，以及拔牙后自然愈合的对照组。另根据患牙拔除前的牙槽骨丧失量分为A组（骨吸收量为5～7mm）和B组（骨吸收量＞7 mm）。

1.2 器械及材料

1.2.1 牙周治疗用器械 牙周探针、Grace刮治器、牙龈分离器、骨膜剥离器和微创拔牙刀购自美国Hu-friedy公司；骨粉输送器购自瑞士Straumann公司；口镜、镊子、尖探针、EMS超声波洁牙机、注射器、拔牙钳、刮匙、手术刀、持针器、血管钳等。

1.2.2 材料 瑞士盖氏Bio-Oss®骨粉、Bio-Oss®collagen与Bio-Gide®生物膜。

1.3 治疗过程 术区行局部麻醉后微创拔牙，彻底刮除拔牙窝内的肉芽组织。翻瓣暴露牙槽嵴顶3～4 mm，将 Bio-Oss® collagen 骨块和 Bio-Oss®骨粉颗粒输送到拔牙窝内，填满牙槽窝，覆盖Bio-Gide®生物膜，膜的边缘覆盖牙槽嵴顶2 mm，间断缝合，上牙周塞治剂。对照组牙微创拔除，彻底搔刮牙槽窝，间断缝合。术后均嘱冷敷、服用抗生素3 d，术后7～10 d拆线。拔牙后6月拍CBCT观察牙槽骨变化情况。

1.4 缺失牙牙槽嵴高度及宽度的测定方法

1.4.1 高度 矢状面上测缺失牙位颊舌侧牙槽嵴高度。下颌患牙以下颌骨下缘的水平切线为基线，上颌患牙以上颌窦下缘或鼻窦下缘的水平切线为基线。见图1。

图1 牙槽嵴高度Fig 1 Height of alveolar ridge

1.4.2 宽度 牙槽嵴顶下方1、4、7 mm处的水平宽度，见图2。

1.5 缺失牙邻牙牙槽骨的测量方法 冠状位时邻牙邻面的颊、舌侧和中点处釉牙骨质界到牙槽嵴顶的距离测量。于CBCT预览界面中，利用长度三等分邻牙的颊舌向长度（图3），得到偏颊侧1/3分点及偏舌（腭）侧1/3分点位置。通过手动选择全景方法，使轴线通过偏颊1/3分点、中点及偏舌（腭）1/3分点处（图3），分别得到三个视图。随后在每个视图中测量邻面颊侧、舌（腭）侧及中点釉牙骨质界到牙槽嵴顶的距离（图4）。

1.6 统计学处理 根据以上方法测得拔牙前后缺牙区牙槽嵴高度宽度的变化数值以及邻牙釉牙骨质界至牙槽嵴顶高度的变化数值，记作“骨吸收量”。运用软件SPSS20.0对骨吸收量的数据（x±s）进行统计学分析，进行正态性检验。组间及组内比较均运用独立样本t检验，检验水准α=0.05。

图2 牙槽嵴最高点下1、4、7 mm处的牙槽嵴水平宽度Fig 2 The widths at 1,4,7 mm below alveolar ridge crest

图3 测试牙冠状全景图Fig 3 Coronal panorama of the tested teeth

图4 CEJ至牙槽嵴顶的距离Fig 4 Distance between CEJ and alveolar ridge

2 结果

2.1 ARP对缺牙区牙槽骨影响

2.1.1 对缺牙区牙槽骨高度的影响 拔牙前与拔牙后6月，实验组颊侧骨吸收量减少了（0.69±0.36）mm，对照组减少了（1.77±0.95）mm；实验组舌侧减少了（0.71±1.51）mm，对照组减少了（1.71±1.24）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实验组和对照组牙槽骨高度的吸收量差异(mm，x±s)Tab 1 Difference of absorbance of height of alveolar bone between experimental group and control group(mm，x±s)

前牙区，骨吸收量分别为实验组舌侧减少了（0.79±2.01）mm，对照组减少了（2.33±1.44）mm，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 前牙实验组和对照组牙槽骨高度的吸收量差异(mm，x±s)Tab 2 Difference of absorbance of height of alveolar bone between front teeth experimental group and control group(mm，x±s)

后牙区，骨吸收量分别为：实验组颊侧减少了（0.68±0.90）mm，对照组减少了（1.81±0.95）mm；实验组舌侧减少了（0.65±0.98）mm，对照组减少了(1.33±0.95)mm，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 后牙实验组和对照组牙槽骨高度的吸收量差异(mm，x±s)Tab 3 Difference of absorbance of height of alveolar bone between molar experimental group and control group(mm，x±s)

2.1.2 对缺牙区牙槽骨宽度的影响 拔牙前与拔牙后6月相比，实验组牙槽嵴顶下方1 mm处牙槽骨宽度减少了（2.39±1.34）mm，对照组减少了（4.63±2.20）mm；实验组4mm处减少了（1.28±1.18）mm，对照组减少了（2.15±1.91）mm；实验组7 mm处减少了（0.81±1.38）mm，对照组减少了（1.50±1.44）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 实验组和对照组牙槽骨宽度的吸收量差异(mm，x±s)Tab 4 Difference of absorbance of width of alveolar bone between experimental group and control group(mm，x±s)

2.1.3 不同骨缺损时ARP对牙槽骨高度的影响 实验组中A组舌侧牙槽骨高度的吸收量，实验组减少了（1.95±1.68）mm，实验组中B组增加了（0.41±2.39）mm，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实验组中A组颊侧与实验组中B组颊侧相比较无统计学意义，见表5。

表5 不同骨缺损时牙槽骨高度的吸收量差异(mm，x±s)Tab 5 Difference of absorbance of height of alveolar bone at different bone loss(mm，x±s)

2.1.4 不同骨缺损时ARP对牙槽骨宽度的影响 实验组中A组牙槽嵴顶下7 mm牙槽骨宽度吸收（0.95±0.83），实验组中B组牙槽嵴顶下7 mm牙槽骨宽度吸收（1.08±1.30），差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组中A组牙槽嵴顶下1 mm、4 mm牙槽骨宽度吸收相比实验组中B组牙槽嵴顶下1 mm、4 mm牙槽骨宽度吸收差异无统计学意义，见表6。

表6 不同骨缺损时牙槽骨宽度的吸收量差异(mm，x±s)Tab 6 Difference of absorbance of width of alveolar bone at different bone loss(mm，x±s)

2.2 ARP对缺失牙邻牙的影响

2.2.1 对缺失牙邻牙邻面骨高度的影响 拔牙前与拔牙后6个月，邻牙邻面的中间骨吸收量为：实验组增加了（0.48±1.51）mm，对照组减少了（0.55±1.07）mm；邻面的舌侧骨吸收量为：实验组增加了（0.22±1.02）mm，对照组减少了（0.37±0.82）mm，差异均有统计学意义（P＜0.05）。颊侧骨吸收量无统计学意义，见表7。

表7 缺失牙邻牙邻面骨吸收量的差异(mm，x±s)Tab 7 Difference of bone absorbance of the proximal surface of the adjacent teeth(mm，x±s)

2.2.2 不同骨缺损的患牙ARP对邻牙邻面骨高度的影响 A组中邻牙邻面的舌侧牙槽骨吸收量分别为：实验组增加了（0.04±0.37）mm，对照组减少了（0.50±0.90）mm；B组中邻面舌侧骨吸收量分别为：实验组增加了（0.26±1.11）mm，对照组减少了（0.32±0.80）mm；B组中邻面的中间骨吸收量分别为：实验组增加了（0.43±1.53）mm，对照组减少了（0.61±1.24）mm。差异均有统计学意义（P＜0.05）。其余组均无统计学意义，见表8。

表8 不同骨缺损时邻牙骨吸收量差异(mm，x±s)Tab 8 Difference of bone absorbance of the adjacent teeth at different bone loss(mm，x±s)

3 讨论

重度牙周炎患牙牙槽骨通常吸收至根尖1/3甚至更多，牙周袋内大量致病菌存在，细菌的感染和牙槽骨破坏往往波及邻牙。尽快拔除患牙，利于炎症的控制，拔牙后，牙槽窝自然愈合过程中，牙槽嵴高度宽度均会减少，为后期修复带来困难[4-5]。临床研究也表明牙拔除后牙槽嵴会发生高度宽度改变[6]。单颗牙拔除，颊侧骨吸收比舌侧多，磨牙的吸收比前牙多[7-8]。拔牙同期行ARP可彻底刮除牙槽窝内肉芽组织及邻牙牙石，同时对邻牙行引导性组织再生术，减少缺牙区骨高度宽度降低，同时邻牙邻面骨高度一定程度恢复。ARP即牙槽嵴保存术是指牙齿拔除同期在拔牙窝内植入骨材料和生物膜等，从而有效保存牙槽嵴骨量的一种技术。拔牙窝填塞骨移植材料及引导牙槽骨再生是临床牙槽嵴保存术常用的方法[9]。牙槽嵴保存术使用不同的骨移植材料，效果无明显差异[10-11]。但是有Meta分析行ARP时使用冻干骨移植材料和生物膜，在减少骨高度吸收方面可能是最有效的；而自体骨移植在减少牙槽骨宽度吸收是相对有效的[12]。总之，ARP已经成为口腔医学的重要组成部分，尤其牙周炎患牙拔除后需种植者要考虑是否同期行ARP。

Avila等[13]对ARP效果的Meta分析表明ARP对保存牙槽嵴高度宽度是有效的。De Barros等[14]通过形态学和显微CT研究拔牙后行ARP组有效的保存了牙槽嵴高度宽度。Sun等[15]使用胶原基质和胶原膜与同种异体骨组合对骨保护的功效研究，与没有ARP相比，不但显著降低了牙槽嵴吸收，并保持了颊侧软组织。但是ARP用于重度牙周炎以及对邻牙牙槽骨影响研究较少。故本研究以重度牙周炎患牙为研究对象，使用能较精确反映骨量三维改变，又便于研究分析的CBCT。测量基线的确定有助于在两个不同时间点在相同位置处测量。根据Lambert等2012年提出的方法[16]及赵丽萍等的方法[17]，能较全面地评估缺牙区颊舌侧骨高度，牙槽嵴顶下方不同高度处的水平宽度，以及邻牙邻面不同部位骨高度变化。

本实验结果显示，重度牙周炎患牙拔牙同期行ARP，缺牙区牙槽嵴高度宽度的丧失低于自然愈合的位点。许多研究显示[18]牙槽骨宽度的丧失较高度更加明显，甚至牙槽骨宽度吸收可达50%。本实验组牙槽骨高度的吸收量均值小于2 mm；而对照组前牙区的牙槽骨高度吸收量均值大于2 mm，后牙区小于2 mm。这可能与前牙区束状骨的存在有关，在束状骨中Sharpey纤维连接了牙周膜牙槽骨。同时，Sharpey纤维连接牙骨质与牙周膜。所以束状骨像牙周膜一样，依附于牙齿。因此拔牙后束状骨的吸收不可避免，目前常无避免的方法[19]。尤其前牙区，颊侧骨壁薄，同时伴牙周炎时拔牙后颊侧骨板丧失更多。

牙槽骨宽度实验组吸收量均值小于3 mm，而对照组吸收量多达5 mm。重度牙周炎患牙拔牙后牙槽嵴变得十分狭窄，故拔牙后行ARP维持牙槽嵴宽度十分必要。本实验证明牙槽骨宽度丧失较高度明显，ARP减少牙槽嵴宽度的丧失。另外不同程度的牙槽骨吸收拔牙后行ARP，牙槽骨吸收均小于未行ARP组，同时实验组A组牙槽骨吸收小于实验组B组，A组对照组牙槽骨吸收小于B组对照组。这与刘宇明等的研究一致[20]，其研究骨吸收小于5 mm为A组，大于5 mm为B组，行ARP后植入种植体3个月内，实验组A和B与对应对照组种植体稳定性有统计学差异。尤其实验组B植体稳定性明显高于对照组B植体稳定性。均说明牙槽嵴保存术有助于增加牙槽骨骨量，并为延期种植提供良好条件；对牙槽嵴骨缺损量＞5 mm的患者，其作用更明显[21]；本研究选择的对象为重度牙周炎患者，牙槽骨吸收量绝大多数大于7 mm，对于大于7 mm者是否有更明显的作用，有待结合后期种植修复植体的直径长度的选择及植体初期稳定性等进行更深入的研究，从而掌握ARP最佳适应证，在不增加经济负担的同时缩短患者治疗时间并获得最佳修复效果。

本实验发现缺牙区邻牙邻面牙槽骨高度有所增加，而对照组高度减少。行ARP不仅保存了缺牙区牙槽嵴高度宽度，重要的还为邻牙提供了良好的成骨条件，邻牙牙周组织得以部分再生。对照组患牙拔除后邻牙未大量的骨丧失，吸收量均值＜1 mm。因拔牙后感染得到控制，控制了牙周疾病发展。实验组与对照组相比邻面的中间及舌侧位点有统计学差异，而颊侧无统计学差异。由于颊侧骨壁薄，即便植入生物材料，也可能不可避免颊侧骨的丧失。

牙周炎患牙拔除后缺牙区牙槽嵴高度宽度降低，同时余牙负担加重，邻牙健康受到影响。行ARP可减少牙槽嵴高度宽度的降低，又利于恢复邻牙牙槽嵴高度，增加牙周支持力，利于后期的修复。若种植修复，一定的牙槽嵴高度宽度必不可少，邻牙牙周健康可减少种植体周围炎的风险。邻面牙槽骨高度是龈乳头成形的基础，为美学修复提供保障。固定义齿或可摘义齿修复，更需稳固的基牙，牙周炎患牙承担过大咬合力，会加速牙周疾病的发展，导致更多牙齿丧失。ARP有助于拔牙位点牙槽嵴保存及邻牙牙槽骨的恢复，从而利于后期缺失牙的修复，为临床医师对重度牙周炎患牙制定合理治疗方案提供理论参考。