“孕产期心身障碍临床路径”研究进展

秦峰 李丽娟 张立新 蓝海英 郜正美 赵亚娟 郭存玲 李凤贤

孕产期心身障碍（psychosomatic disorder，PSD）可与孕期因子宫增大以及血液中如绒毛膜促性腺激素及孕激素水平增高等生理变化症状交叉，也可作为产科风险因素症状第二因素参与病情发展，产生连锁反应及恶性循环[1-2]。针对这一医学难题，全国孕产妇心身健康门诊总课题组（以下简称为“总课题组”），致力于孕产妇心理问题及其诱发的躯体化功能性障碍临床研究，组织和指导全国各地孕产妇心身健康门诊研究基地，秉持“以创新医疗模式为指导，以遵守法律法规为坚守，以符合国情社情为参照，以尊重科学伦理为基础，以遵循医学规律为根本，以借鉴科技成果为依托，以研发适宜技术为举措，以坚持安全有效为原则，以研究标本兼治为机制，以患者普遍接受为前提”准则，创新开展“孕产妇心身健康门诊及孕产期心身障碍诊疗体系的创建与应用”研究，通过7年时间取得阶段性研究成果，提出围产心身医学理论，确定从妊娠确诊起到产后42天这段时间内对孕产期心身障碍的病因、机制、诊断以及心理因素作为产科风险因素症状第二因素参与病情发展的治疗、预后、康复的研究范畴，制定适宜围产和产科医护人员应用的孕产期心身障碍筛检与临床诊疗系统以及相应标准，创建了基于围产和产科设立的孕产妇心身健康门诊医疗模式[3]。

总课题组既往全国多中心临床大样本数据研究成果表明，以围产心身医学理论为指导，在孕产妇心身健康门诊开展孕产期心身障碍筛检，对诊断为孕产期心身障碍的孕产妇，及时应用集医学、控制论、生物学、心理学、音乐治疗学、教育学、社会学、系统论等多学科合作模式的生理调控、心理调节、音乐调理（physiological regulation，psychological adjustment，music conditioning，PPM）临床诊疗系统给予心身同治、共治，有效缓解或消除孕产期心身障碍主要躯体功能障碍症状[4-6]，同时对焦虑抑郁起到治疗作用[7]。

为符合国家法律和执业法规要求，增强围产和产科医护人员临床可操作性，提高孕产妇及其家属对孕产期心身障碍诊查的积极性和就医的依从性，总课题组对既往临床路径研究标准辅助检查工具的汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）进行了删减，增加了广泛性焦虑自评量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[8-9]和 抑 郁 自 评 量 表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9），对主诉症状、病情判断标准、进入路径标准、疗效判定标准、临床路径表单等进行了必要修订和完善。

修订后基于围产和产科设立的孕产妇心身健康门诊研究基地《孕产期心身障碍临床路径（2018版）》如下。

1 适用对象

第一诊断为孕产期心身障碍的孕产妇。

2 诊断依据

参考本课题组既往研究成果及其他已有的研究成果和相应标准[10-22]。

3 诊断标准

就诊孕产妇被诊断为孕产期心身障碍必须符合以下2项条件。

3.1 主诉症状

多梦、易醒、入睡困难、尿频、恶心、呕吐、胃胀、便秘、胸闷、心悸、口干及肌肉酸痛12项主述躯体功能障碍主要症状，以1项或多项持续或有规律发生或孕前已有孕后加重≥7 d。

3.2 辅助检查

（1）广泛性焦虑自评量表GAD-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）评估总分5～9分或抑郁自评量表PHQ-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）评估总分5～9分且第9项得分＜1；（2）自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）的交感和副交感神经系统处于非平衡状态。

4 病情判定标准

病情严重程度分度标准为：（1）轻度：上述12项主诉症状以1项或多项持续或有规律发生或孕前已有孕后加重≥7～22 d。（2）中度：上述12项主诉症状以1项或多项持续或有规律发生或孕前已有孕后加重≥22～50 d。（3）重度：上述12项主诉症状以1项或多项持续或有规律发生或孕前已有孕后加重≥50 d。

5 治疗方案

治疗方案包括：（1）PPM临床诊疗系统。（2）孕产期健康教育。

6 治疗原则

治疗原则为：（1）以孕产妇、胎儿、新生儿安全为前提。（2）多学科合作。（3）根据病情严重程度及治疗效果及时调整临床应对措施。（4）全病程管理。（5）孕产妇及其家属知情同意。

7 标准疗程

治疗疗程分为以下2个方面。

7.1 PPM标准疗程

（1）门诊PPM治疗每隔3 d 开展1次，45 min/次，共计6次；（2）门诊治疗期间，同步进行家庭调理辅助治疗30次，10～15 min/次，2次/d；同步开展家庭调节互动交流5次，15～30 min/次，2次/周。

7.2 全病程管理

全病程管理时间为13周，包括门诊PPM标准疗程及孕产期健康教育3周，以及门诊治疗结束后按规程和医嘱进行家庭调理10周。具体为患者结束门诊治疗后，每隔2周电话随访1次，必要时调整为上门随访或门诊复查，共计5次。

8 进入路径标准

第一诊断符合孕产期心身障碍诊断标准，并且无感染、传染、化学等风险因素发生的疾病和器质性疾病，以及无精神类疾病。当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要进行特殊处理，也不影响本临床路径流程实施时，可以进入本路径。

9 诊疗期间检查项目

患者诊疗期间进行如下4项检查。

9.1 基本检查

上述12项主诉症状初诊1次、随诊5次、复诊1次。

9.2 辅助检查

（1）GAD-7和PHQ-9评分初诊1次。（2）ANS功能状态观察初诊1次、复诊1次。

9.3 初诊转诊指征

（1）GAD-7评估总分≥10分或PHQ-9评估总分≥10分或PHQ-9第9项得分≥1，向精神心理科转诊；（2）因其他诊断需要到其他专业科室进一步检查。

9.4 随诊转诊指征

（1）出现精神类疾病，向精神心理科转诊；（2）因感染、传染、化学等风险因素引发疾病或发生其他器质性疾病，向其他专业科室转诊。

10 疗效判断标准

患者疗效判断标准如下。

10.1 无效

门诊标准疗程结束后复诊结果为：以1项或多项发生或孕前已有孕后加重的上述12项主诉症状无明显缓解，甚至加重。

10.2 进步

门诊标准疗程结束后复诊结果为：（1）以1项或多项发生或孕前已有孕后加重的上述12项主诉症状部分消失或部分缓解或均缓解；（2）ANS的交感和副交感神经系统处于平衡状态，或者虽然处于非平衡状态，但与初检数据比较向平衡进步。

10.3 显效

门诊标准疗程结束后复诊结果为：（1）以1项或多项发生的上述12项主诉症状均消失，或孕前已有孕后加重症状恢复到孕前水平；（2）ANS的交感和副交感神经系统处于平衡状态。

10.4 康复

门诊标准疗程结束10周后的第5次随访或复查结果为：以1项或多项发生或孕前已有孕后加重的上述12项主诉症状在此期间未发生持续或有规律复发≥7 d的情况。

11 变异及原因分析

患者治疗过程中（1）发生重大生活事件，或出现精神类疾病，或因感染、传染、化学等风险因素发生的疾病，或罹患器质性疾病者，退出本临床路径。（2）因患者及其家属意愿，而影响本临床路径执行时，退出本路径。

12 临床路径表单

《孕产期心身障碍临床路径（2018版）》临床路径表单内容涵盖门诊标准疗程的主要诊疗工作、重要医嘱及变异记录，并要求医师与护士签字，见表1。

表1 孕产期心身障碍临床路径（2018版）表单