应用Embosphere微球栓塞治疗重复肾术后尿性囊肿1例

任葆胜， 赵进委， 蒋利强， 王 云， 王刚刚

临床资料

患者女，45岁。2017年6月21日因尿频尿急伴右侧腰背部酸胀不适入院。入院后行腹部B超及CT检查显示右侧双肾盂、双输尿管畸形，右上输尿管下段狭窄伴右上肾盂及输尿管积水。2017年6月26日在全麻下行后腹腔镜下右侧重复肾重复输尿管切除术。术中见右上肾积水萎缩，右上输尿管全程扩张；游离右肾上极及背侧，使用超声刀切除囊变的上位肾，分离扩张的右上输尿管并完整取出，右后腹膜留置引流管。术后引流管持续有淡黄色液体引出，每日量100～300 mL，考虑尿漏，予保留引流管。术后第20天引流管自行脱出，患者再感右侧腰部胀痛不适伴有发热症状，复查CT见右肾区囊性包块，考虑右侧重复肾术后尿性囊肿形成（图1）。予抗感染治疗后发热症状好转，但患者持续感右腰部胀痛不适，2017年7月19日在我科行B超引导下 “经皮肾穿刺造瘘术”，置入8.5 F引流管，术后每日引流量100～200 mL。患者右腰部胀痛不适症状明显缓解，但每日引流量无明显减少，考虑患者长期保留引流管影响生活质量，2017年8月2日在我科行“超选择性右肾动脉栓塞术”。术中以Seldinger方法穿刺右股动脉，置入5 F动脉鞘，在0.035英寸超滑导丝引导下将5 F Cobra导管置于右肾动脉主干处，造影见右上位重复肾区残余肾组织皮质浅淡染色，右肾动脉前支发出1分支参与供血，同轴送入2.7 F微导管进入供血动脉分支内，以Embosphere 微球 100～300 μm（BioSphere Medical公司，法国）栓塞残余重复肾供血动脉，重复造影见残余重复肾组织皮质染色消失，供血动脉分支末梢闭塞（图2）。术后次日开始引流量逐渐减少，至第5天每日引流量减少至约5 mL，予夹闭引流管观察，患者无明显不适，第7天拔除引流管。术后第3个月随访复查CT显示右肾区囊性病灶消失（图3），第6个月复查B超显示右肾大小、形态正常，肾区未见囊性病灶。介入术后及随访期间肾功能均无异常。

图2 栓塞治疗前后肾动脉造影图像

图3 介入术后第3个月随访复查CT图像

讨论

重复肾是较常见的泌尿系统先天畸形，常合并重复输尿管畸形，发病率大约1%［1］。目前，对于重复肾合并严重积水、反复尿路感染患者，多采用经腹腔镜重复肾及输尿管切除手术治疗［2］。尿漏和尿性囊肿是腹腔镜下重复肾输尿管切除术后常见的并发症［3］。重复肾切除术后，如果残存的肾单位仍具有分泌尿液的功能，则尿液通过受损的集合系统外渗，形成尿漏，外渗的尿液聚集在肾周间隙由纤维组织包裹形成尿性囊肿［4-5］。本例患者右侧重复肾切除术后经引流管有持续尿性液体引出，后经肾动脉造影证实残余上位重复肾仍有小支供血动脉，残余重复肾组织尚有分泌尿液功能，因而该例患者术后出现尿漏症状，引流管脱落后，外渗的尿液聚集在肾周间隙由纤维组织包裹继而形成尿性囊肿。

对于肾部分切除术后发生尿漏或尿性囊肿患者，大多数可行输尿管支架植入或经皮肾造瘘术治疗，持续引流，减轻肾盂压力，使受损的集合系统闭合，而少数患者需再次外科手术切除残肾治疗［6］。但长期保留引流管持续引流治疗可能延长患者住院时间，降低生活质量，Meeks等［7］报道了21例肾部分切除术后发生尿漏患者，持续平均尿漏时间长达53 d，Li等［8］报道1例输尿管支架植入治疗尿性囊肿患者，5个月后尿性囊肿才逐渐消失。而再次外科手术治疗可能因组织粘连造成分离残余肾及血管困难，带来更加严重的并发症［9］。近年来，随着介入技术在泌尿外科领域的发展，采用经动脉栓塞治疗残余肾尿漏方面的报道逐渐增多。国内张婧娴等［10］报道2例超选择性肾动脉栓塞治疗残余肾尿漏患者，其中1例术后第2天即拔除引流管，另1例在术后2周拔除引流管，2例患者均治愈出院，无明显并发症发生。国外Yamamoto等［11］报道1例肾部分切除术后难治性尿漏患者，置入“J”型输尿管支架后引流量无明显减少，再采用选择性肾动脉栓塞治疗，术后尿漏症状消失，患侧肾功能得到保留。本例患者行腹腔镜下重复肾切除术后持续尿漏，并继发尿性囊肿，转入我科后先予行“经皮肾穿刺造瘘术”对尿性囊肿进行引流治疗，患者临床症状改善，但引流量无明显减少，故再行介入栓塞治疗，术中对上位残余重复肾供血动脉进行栓塞，使其发生无菌性凝固坏死，停止分泌尿液，尿性囊肿逐渐萎缩消失。

Embosphere微球属于不可吸收栓塞材料，已在治疗子宫平滑肌瘤、肝癌、神经系统肿瘤、骨肿瘤中广泛应用［12］。与聚乙烯醇（PVA）颗粒相比，Embosphere微球粒径均一、表面亲水光滑、容易通过导管，更能保证对远端末梢血管的充分栓塞，为肾动脉栓塞治疗的理想栓塞材料［13］。本例患者采用Embosphere微球栓塞残余重复肾供血动脉，术后尿性囊肿逐渐萎缩消失，无肾功能损害及感染等并发症，随访至今无复发。

本例患者接受超选择性肾动脉栓塞术治疗方案，并选择Embosphere微球栓塞残余重复肾供血动脉，术后第7天即拔除引流管出院，避免了再次外科手术带来的伤害，显著缩短病程，改善患者生活质量，疗效确切，为部分肾切除术后发生尿漏及尿性囊肿患者提供一种有效解决方案。