分期注射法在经皮椎体成形术中的应用

刘鹤飞， 田庆华， 易 飞， 王 涛， 吴春根

脊柱是人体中轴的支柱，具有支持躯干、负重、减震、保护内脏、保护脊髓和实施运动的功能，脊柱正常生理功能的实现取决于脊柱的稳定性。椎体病变很大程度上会损伤脊柱稳定性，在生理负荷下，患者丧失了通过脊柱移位来避免最初和继发神经损伤、严重变形或难以忍受的疼痛的能力，严重影响患者生活质量，许多研究表明经皮椎体成形术（PVP）是治疗椎体病变安全有效的治疗方法［1-6］，分期注射法作为PVP术式及术中技巧的发展，本文就PVP中采用分期注射法对于脊柱病变治疗的安全性及有效性作一报道。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 2013年1月—2018年12月，我科共对228例患者共443节椎体实行PVP。患者的纳入标准为：①由影像学资料结合临床资料证实为脊柱骨折或骨肿瘤患者；②患者无明显手术禁忌证；③患者及家属拒绝行外科手术治疗或保守治疗，同意行介入手术。患者术前均MRI及CT检查，有条件的患者术前行PET-CT或ECT检查，患者家属或本人签署知情同意书。根据手术方法的不同将患者分为两组：A组（采用分期注射法）和B组（无分期注射法），A组患者183例，年龄28～90岁，平均（66.2±12.9）岁，脊柱骨折患者 98 例，肿瘤患者 85例，手术椎体339个；B组患者45例，年龄36～87岁，平均（67.0±11.9）岁，脊柱骨折患者23例，肿瘤患者22例，手术椎体104节。患者临床资料统计数据见表1。

表1 患者临床资料 节

1.1.2 器材 手术均在DSA引导下进行，手术常规使用美国COOK公司生产的11 G或13 G骨穿刺针建立穿刺通道，术中使用的骨水泥为德国Heraeus Medical GmbH公司生产的OSTEOPAL®V骨水泥，最后使用山东冠龙公司生产的螺旋推进器进行骨水泥的灌注。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 ①术前完善患者相关检查：CT及MRI，明确患者病变部位、病变范围及病变性质，确定合适的进针点、穿刺角度及穿刺通道，避免损伤血管及神经。②使用利多卡因实施穿刺通道的全层浸润麻醉，然后调整穿刺针与身体横断面的角度，瞄准后进针，正位及侧位透视，确保达到理想的穿刺状态，③调制骨水泥，在透视下缓慢灌注，若发现骨水泥渗漏到周围组织，特别流向椎管方向时立即停止灌注，术中可采取分期注射法以确保达到理想的骨水泥充填效果，最后经正位及侧位透视确认骨水泥充填效果，最后拔针，穿刺点局部压迫后包扎术毕。

1.2.2 分期注射方法 分期注射法包括双针双平面法、多针多平面法、保留通道法及补针法，不同于传统的单针法，它是在确保手术安全的前提下实施的一种新型手术方法。

1.2.2.1 双针双平面法：①首先协助患者摆放合适的体位。若病变部位位于胸椎及腰椎，患者取俯卧位，若病变位于颈椎，患者取仰卧位，若患者因疼痛不能平躺，可取侧卧位。②正侧位透视，调整球管位置及角度。确保手术部位位于视野中央，椎体位于标准正侧位。正位，棘突位于椎体中央，椎体上下缘持平，即椎体上下缘成一条线；侧位，左右肋骨重叠，椎体上下缘持平，即椎体上下缘成一条线。需要注意的是当病变椎体形状发生明显改变时，椎体上下缘往往不能同时持平，此时应根据手术操作需要将病变椎体上缘或下缘持平，在个别情况下，病变椎体的上下缘完全不能分辨，此时可将相邻椎体的上缘或下缘持平以判断骨水泥的灌注情况。③术前以病变椎体棘突为中心，在CT图像上测量经椎弓根途径穿刺旁开的距离及角度，根据测量数值，在正位透视下，实施逐层浸润麻醉，在正位透视下双侧椎弓根对称清晰显像，状如“牛眼”，然后穿刺针于双侧“牛眼”时钟1点钟方向和11点钟方向以合适但不同的角度穿刺通过椎弓根进入椎体，1支穿刺针穿刺角度较大，使穿刺针针尖到达病变椎体下终板，另1支穿刺针穿刺角度较小，使穿刺针针尖到达病变椎体上终板。同时侧位透视，确保穿刺针不穿破椎体前缘。最后经正侧位透视，可见2支穿刺针针尖一高一低位于椎体中线附近，侧位透视，2支穿刺针针尖最好到达椎体的前1/3。④调制骨水泥，然后将高压注射器与一侧穿刺针连接，在透视下缓慢灌注，若发现骨水泥渗漏到周围组织，特别流向椎管方向时立即停止灌注，然后连接另外一侧穿刺针，必要时调整穿刺针的深度，以同样的方法灌注。⑤缓慢旋转拔针，必要时侧位透视拔针，穿刺点局部压迫后包扎术毕。

1.2.2.2 多针多平面法：多针多平面法与双针双平面法相比，区别在于，术中根据骨水泥的灌注情况，精准的再次建立穿刺通道，使穿刺针到达骨水泥稀少区，使骨水泥充分的充填病椎，加固椎体，缓解疼痛。

1.2.2.3 保留通道法及补针法：无论采取单针法或双针双平面法或多针多平面法，当灌注骨水泥时，骨水泥渗漏到周围组织或有这种倾向时，立即停止灌注，然后在侧位透视下将穿刺针针芯插入穿刺内，缓慢推尽穿刺针内残余的骨水泥，必要时向后退针减压，推尽后，用聚维酮碘纱布擦净针芯上残余的骨水泥，然后用针芯多次插入穿刺针内以排净针内的骨水泥，保持针道通畅。骨水泥堵塞针道，影响骨水泥灌注，从而再次建立穿刺通道。灌注骨水泥后，发现水泥未覆盖病变椎体某一区域，此时会通过椎弓根途径或者椎旁途径进针，使穿刺针到达骨水泥缺少区，然后按照以上原则灌注骨水泥。（图1、2）

图1 L2椎体压缩骨折患者手术影像资料

图2 同一患者手术过程及术前术后比较

1.2.3 疗效评价 对手术患者随访1年，采用视觉模拟评分（VAS）及 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者术前和术后 1 d，1、6和12个月临床状况。

1.3 统计方法

采用IBM SPSS Statistics 22统计学软件统计分析。比较术前与术后 VAS、ODI的变化，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

所有患者均在DSA引导下局麻顺利完成手术，A组患者每节椎体骨水泥注入量为2～8 mL，平均（4.75±0.85）mL，B组患者每节骨水泥注入量为 1～7 mL，平均（4.23±1.16）mL，骨水泥病灶填充效果良好，技术成功率100%。A组患者81节椎体（23.9%）发生骨水泥渗漏，B组患者36节椎体（34.6%）发生骨水泥渗漏，未引起明显不适，术后监测生命体征，未给予特殊处理。

2.2 疗效

所有患者随访时间为1年。A组181例（98.9%）患者疼痛评分及临床功能较术前好转，1例（0.55%）患者相关评价指标较术前未见明显好转，1例（0.55%）患者相关指标较术前加重；B组患者44例（97.8%）患者疼痛评分及临床功能较术前好转，1例（2.22%）患者相关指标较术前加重。两组VAS、ODI及统计学处理数据见表2、表3。

表2 手术前后临床评估数据

表3 统计学处理相关数据

3 讨论

脊柱的稳定性一般是指脊柱维持自身平衡位置的能力，指在正常生理荷载下，脊柱功能单位无异常移位、无过度或异常活动，无脊髓或脊神经根刺激或损伤症状与体征，是脊柱承载和运动的基础，反映了脊柱生物力学的重要特征。脊柱不稳定意味着脊柱在生理负荷下脊柱丧失其移位方式来避免最初和继发神经损伤、严重变形或难以忍受的疼痛的能力，在受很小的外力和/或内部应力作用时，椎体就会出现显著移位，并可能产生不良的后果［7］。脊柱的不稳定性可以表现在：①从力学角度看，脊柱不稳定是脊柱运动节段的结构刚度下降，活动度增加，活动度增加与稳定的脊柱相比，在同样负荷作用下更容易发生更大的位移。②从医学角度看，脊柱过度活动可以导致疼痛、潜在的脊柱变形和神经受损［8］。

PVP实施过程中，最大的困扰就是骨水泥渗漏这一问题，有些学者认为增大骨水泥的灌注量会大大增加骨水泥渗漏的概率，但Hong等［9］回顾性分析骨水泥渗漏的相关影响因素，认为骨水泥注入量不是引起渗漏的原因。通过分析很多学者发现由于病变性质、病变椎体节段、病变椎体压缩程度这些指标均有明显个体差异，骨水泥渗漏不能单纯地只关注术中骨水泥的灌注量，提出了骨水泥-椎体体积比［10］。 Nieuwenhuijse 等［11］研究表明，当灌注的骨水泥-椎体体积比高于22%时，需警惕骨水泥渗漏的发生。

为了达到解剖学上的修复即最大恢复脊柱稳定性，往往要求尽可能的灌注骨水泥，因为只有充分的灌注骨水泥达到（至少使椎体前柱达到）“顶天立地”的效果，才能恢复病变椎体的生物力学结构，增加病变椎体的稳定性，起到抗压、固定及缓解临床症状的作用［12］，同时骨水泥是否充分覆盖病灶，特别是肿瘤患者，会严重影响患者的术后临床效果。为解决这一问题，术前评估患者病变椎体特点，如椎体骨皮质是否破坏，周围血供情况等。本研究在术中采用分期注射法，根据不同的病变特点采取不同的手术方法如双针双平面法、多针多平面法或保留通道法。当患者病变椎体骨皮质破坏或中断，会大大增加骨水泥渗漏的风险，从而导致术者减少骨水泥的灌注量，但是对于肿瘤患者和大部分骨折患者，如果骨水泥不能完全覆盖病灶，会严重影响的术后临床效果，采取分期注射法首先注入一定量的骨水泥，等待一定时间后通过骨水泥稍凝固封堵骨水泥渗漏通道，然后退针到达合适的椎体内深度，或者通过另外穿刺针灌注骨水泥，这样会大大降低骨水泥渗漏的风险，同时也会增加骨水泥的灌注量，从而充分覆盖病灶。我们的研究数据显示：A组患者每节椎体骨水泥注入量平均（4.75±0.85）mL，B组患者骨水泥注入量平均（4.23±1.16）mL，A组患者81节椎体（23.9%）发生骨水泥渗漏，B组患者36节椎体（34.6%）发生骨水泥渗漏，A组即达到了充分填充骨水泥的目的且骨水泥渗漏率较B组低，即在安全的前提下，术中做到骨水泥的充分灌注。统计证实，分期注射法可以在安全的前提下实现骨水泥的充分灌注，从而以很快速度及程度实现患者的临床症状缓解，也防止病变病变椎体病情进展和复发，比如最大程度杀死病变椎体肿瘤细胞，控制或减缓病变椎体肿瘤进展；防止骨折椎体术后疼痛不缓解或病变椎体再次骨折。Liebschner等［13］认为单、双侧入路的不同影响了术后椎体刚度和强度的恢复效果，在恢复椎体稳定性等方面单侧入路PVP不如双侧入路，即在单轴压力边界条件下，未获得支撑或支撑力差的一侧优先变形。Chen等［14-15］的研究表明双侧入路组与单侧入路组相比椎体高度恢复更好。

综上所述，许多研究表明PVP是治疗椎体病变安全有效的治疗方法，为达到解剖学上的修复，从而最大程度及最快速度恢复脊柱稳定性，缓解症状，分期注射法是一种安全及有效的手术方法，可提高患者的生活质量。