输卵管积水不同处理方式对体外受精-胚胎移植结局的影响

陈明高， 王丽华， 张 炎， 吴晓明， 何健英， 邹立波， 邹 煜

造成女性不孕不育原因很多，输卵管阻塞是导致女性不孕症的重要原因之一［1］，而输卵管积水是输卵管炎症中较为常见的类型。在输卵管炎症后，因为粘连闭锁，黏膜细胞分泌的液体会积存在输卵管管腔内，或因为输卵管炎发生伞端及峡部粘连，形成输卵管积液，被完全吸收造影显示为积水影。输卵管积水是导致不孕症的常见原因，目前临床上常采用体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的治疗方法，但未经有效处理的输卵管积水将极大降低受孕率［2］。因此，在行IVF-ET前对输卵管积水进行预处理显得非常必要。本研究主要探讨不同方式介入性输卵管栓塞术、腹腔镜造口术或切除术治疗输卵管积水对IVF-ET结局的影响。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2013年8月—2017年6月因输卵管积水性不孕在浙江省金华市人民医院和浙江大学医学院附属妇产科医院行IVF-ET的患者260例，按移植前输卵管积水的处理方式分为3组。栓塞组：行输卵管介入栓塞术（85例）；手术组：行输卵管积水腹腔镜造口术或切除术（90例）；对照组：移植前未对输卵管积水做任何处理（85例）。纳入标准：患者平素月经周期规则，激素水平正常；术前均经B超或子宫输卵管造影（HSG）证实为输卵管积水；患者均知悉该项研究的具体内容，并签署知情同意书。排除标准：有子宫内膜异位症、垂体下丘脑病变、多囊卵巢综合征等妇科内分泌疾病的患者；有输卵管、子宫肌瘤及卵巢手术史的患者。3组患者在年龄、输卵管积水情况、卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2）等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表 1。

1.2 方法

1.2.1 各组治疗方法

1.2.1.1 对照组：直接行IVF-ET程序，采用常规黄体期长效促性腺激素释放激素激动剂长方案。进入IVF-ET程序第3～5 d开始使用促性腺激素（Gn），进行常规超促排卵、取卵、授精、ET及黄体支持，移植后2周检测血人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-hCG），4周后作超声检查，发现胎囊及胎心搏动诊断为临床妊娠，妊娠后随访至分娩。

表1 3组患者一般资料比较

1.2.1.2 栓塞组：在行IVF-ET前对患者输卵管内积水行介入性输卵管栓塞术处理，具体内容：患者月经干净后，进行常规检查患者白带、衣原体、支原体，在患者月经干净后3～7 d进行介入性输卵管栓塞术。患者取截石位，常规聚维酮碘消毒外阴及阴道，在DSA透视监视下，用COOK FTC-550-NT套组中5 F导管通过宫颈及宫腔至宫角部，然后将3 F微导管通过该引导导管进入输卵管间质部，经透视定位准确后，将铂金微弹簧圈通过3 F微导管送入输卵管的间质部及峡部，用来阻断输卵管腔内的通路。尽量使铂金微弹簧圈的近端位于输卵管的间质部近宫角处，以同样的方法对双侧输卵管积水患者的对侧输卵管进行栓塞。最后进行HSG，验证栓塞效果。于术后1个月复查β-hCG再次验证栓塞效果，IVF-ET程序与对照组相同。（图1）。

图1 输卵管造影及栓塞过程

1.2.1.3 手术组：在行IVF-ET前对患者输卵管内积水行腹腔镜下输卵管造口术或切除术处理，具体内容：按腹腔镜手术步骤施术，在患者左侧腹、左下腹及肚脐各切开1个穿刺孔，置入操作器械，探查盆腹腔。经阴道置入双腔管于宫腔内，用于术中行输卵管亚甲兰通液。如有盆腔粘连，用单极电凝分离。恢复正常解剖关系后，采用单极电凝在输卵管远侧盲端处行“十”字切开，用输卵管抓钳外翻输卵管黏膜，浆膜缘点状电凝固定。向双腔管内注入稀释亚甲兰溶液，术中输卵管远端有亚甲液流出则提示输卵管复通成功。输卵管切除术腹腔镜常规操作同输卵管伞端造口术，探查盆腔后，充分游离患侧输卵管，电切输卵管系膜及峡部近宫角处，最后离断患侧输卵管并取出。

1.2.2 栓塞疗效评价与观察指标

1.2.2.1 栓塞疗效评价：显著有效，指铂金微弹簧圈距离输卵管开口＜1 cm。有效，指其近端距离输卵管开口1～5 cm，无对比剂通过铂金微弹簧圈远端。无效：对比剂可通过铂金微弹簧到达输卵管远端，或铂金微弹簧圈移位至输卵管远端或宫腔。

1.2.2.2 观察指标：观察3组患者的控制性超排卵（COH）指标，Gn用量、hCG注射日卵泡数、hCG注射日E2值、获卵数以及IVF-ET相关指标：受精率、临床妊娠率、异位妊娠率、流产率等。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较用单因素分析；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 栓塞组患者输卵管栓塞术的疗效评价

栓塞组85例患者中，单侧输卵管积水46例，双侧输卵管积水39例，共124条输卵管，栓塞成功124条，总成功率100%。显著有效112条（90.32%），治疗中未出现严重的并发症。

2.2 3组患者COH指标比较

3组患者Gn用量、hCG注射日E2值、hCG注射日卵泡数及获卵数比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术组hCG注射日E2值及卵泡数、获卵数略低。见表2。

表2 3组患者COH指标比较 x±s

2.3 3组患者IVF-ET相关指标比较

3组患者受精率比较无明显差异（P＞0.05），栓塞组和手术组临床妊娠率较对照组明显提高（P＜0.05），流产率及异位妊娠率较对照组明显降低（P＜0.05）。 见表 3。

表3 3组患者IVF-ET相关指标比较 %

3 讨论

3.1 输卵管积水影响IVF-ET结局的机制

输卵管性疾病占女性不孕症的1/3左右，其中输卵管内积水是造成女性不孕症的主要原因，有研究表明输卵管积水内含有的微生物、淋巴及一些毒性物质对胚胎有一定的毒性［3-4］。输卵管积水返流至子宫腔，可直接冲刷胚胎影响其着床；再加上输卵管积水常由感染引起，且多为上行感染，易造成子宫内膜损伤，影响着子宫内膜容受性，这些均影响胚胎着床，降低胚胎发育潜能［5-6］。在本分析结果中，输卵管积水未处理组的患者临床妊娠率低于其他组，而流产率及异位妊娠率明显增高，认为输卵管积水是影响IVF-ET成功率的重要因素，有必要在IVF-ET前对输卵管积水进行适当的预处理。

3.2 IVF-ET前输卵管积水处理方式

输卵管造口术或切除术、输卵管近端栓塞术、超声下抽吸术。何种方式并发症最少，效果最佳，至今尚无大样本量明确定论。本研究探讨介入性输卵管栓塞术与腹腔镜输卵管造口术或切除术对输卵管积水患者行IVF-ET结局的影响。本文对3组的Gn用量、hCG注射日卵泡数和hCG注射日E2值进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），手术组hCG注射日E2值及卵泡数、获卵数略低，说明介入栓塞术使用机械方法栓塞不会影响卵巢储备功能和超促排卵性反应性等动脉血供的功能［7-8］。

本研究结果显示，3组患者受精率比较无明显差异（P＞0.05），栓塞组和手术组临床妊娠率较对照组明显提高（P＜0.05），流产率及异位妊娠率较对照组明显降低（P＜0.05）。表明介入输卵管栓塞术与腹腔镜输卵管造口术或切除术对输卵管积水的治疗同样有效，但后者增加了手术风险，可能影响卵巢血供，使获卵数减少，而前者不损伤输卵管系膜内血管，不影响卵巢动脉的血液供应，对卵巢功能不影响，有利于提高IVF-ET治疗的成功率。

综上所述，输卵管积水患者行IVF-ET前，介入性输卵管栓塞术与腹腔镜输卵管造口术或切除术均可以提高IVF-ET临床妊娠率，降低流产及异位妊娠发生率。但介入性输卵管栓塞术更简便、安全、有效，且不影响卵巢的功能，值得临床首选推广应用。