微粒-TACE同步治疗肝癌伴Ⅲ型门静脉癌栓6例

张跃伟， 刘 影， 任志忠， 岳元勋， 韩东冬

门静脉癌栓（PVTT）是肝癌治疗难点之一，保守治疗患者中位生存时间仅2.7～4个月［1］。碘化油-TACE（c-TACE）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、三维放射治疗（3D-RT）、立体定向放射治疗（SBRT）、索拉非尼等均是有效的治疗手段［2-7］，近期有研究报道显示HAIC或c-TACE联合放射治疗是较好的治疗方法组合［8］。

目前，门静脉癌栓的优化治疗模式仍需要在临床实践中不断探索完善。近10年，以载药微球为代表的微粒-TACE治疗肝癌的临床疗效、安全性和经济效益比是研究热点［8-10］。查阅文献，单纯应用微粒型栓塞剂治疗肝癌伴发门静脉癌栓的临床研究鲜见报道。明胶海绵微粒（GSM）作为可吸收微粒型栓塞剂TACE治疗BCLC B期和BCLC C期取得具有良好安全性和疗效［11-15］。本研究总结 6例 Child-Pugh A级肝癌伴发Ⅲ型门静脉癌栓病例，术后可见肝内肿瘤和癌栓同步坏死，初步疗效显示该方法的安全性和疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组6例患者均为男性，平均年龄58（35～70）岁；Child-Pugh分级均为A级，均有乙肝病史；AFP＜400 ng/mL 3 例，≥400 ng/mL 3 例；采用程树群等［4］门静脉癌栓分型标准，Ⅲa型即癌栓累及门静脉主干、门静脉左右干汇合处以下不超过2 cm 4例，Ⅲb型即癌栓累及门静脉主干、门静脉左右干汇合处以下超过2 cm 2例；肝内肿瘤平均最大直径12.8（10～16） cm；参照 2017 年《原发性肝癌诊疗规范》［16］，全部病例经彩超、腹部增强CT/MRI或病理穿刺活检后证实。1例于外院行2次cTACE治疗后肝内病灶及门静脉癌栓控制不佳，5例治疗前未接受其他抗肿瘤治疗。患者详细资料见表1。

表1 患者基本资料及疗效评价结果

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，DSA引导下导入5F-RH肝管，常规行腹腔动脉、肝总动脉造影。对比CT图像根据肿瘤部位、大小及肿瘤染色是否完整等情况分析是否存在异位供血动脉，辅助行膈动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、胸廓内动脉、肋间动脉等造影。证实肿瘤及门脉癌栓供血动脉后，根据原发灶大小选择将10～20 mg洛泊（海南长安国际制药有限公司）、注射用水30 mL和GSM（粒径 350～560 μm）（杭州艾力康医药科技有限公司生产）混合成为微粒悬浮液，透视下经导管于肿瘤区域供血动脉内缓慢推注GSM与化疗药物悬浮液，栓塞停止标准是肿瘤及癌栓染色完全消失。术后常规予以保肝、对症治疗。

1.2.2 疗效评定 ①采集术前及术后4、7 d采集空腹静脉血，评价肝功能及AFP变化。②生存时间定义为首次行GSMs-TACE治疗至随访截止时间。

2 结果

随访截止2018年8月，中位随访时间16.5（9～33）个月，其中4例因肿瘤进展死亡，分别存活13、18、27及 33个月，6 个月生存率为 100%（表 1）。

6例患者共行介入22（2～5）次，中位介入次数为4次。主要不良反应为发热、右上腹疼痛、恶心、呕吐，上述栓塞后反应均在术后1 d内缓解。所有患者术后均有一过性轻度肝功能损害，经保肝治疗后4～7 d肝功能恢复正常。术后4周内未见急性肝功能衰竭、胃肠道出血、肝脓肿、胆管损伤等严重并发症；首次术后所有患者AFP均呈下降趋势，术后1个月4例患者AFP降至正常。

典型患者治疗前后影像见图1。

3 讨论

门静脉是正常肝组织主要的供血血管，易受侵犯形成门静脉癌栓，发生率可达62.2%～90.2%［17］。门静脉癌栓可引起肿瘤肝内播散，同时加重肝硬化患者门脉高压，引起上消化道大出血，肝功能衰竭的危险性增加，自然生存期仅有数个月［1］。2017版卫生部肝癌治疗指南中，来源于一定循证医学证据的c-TACE确定为Ⅲ型门静脉癌栓HCC的首选治疗手段［16］。Chung 等［3］应用 c-TACE 治疗 125 例肝癌伴门静脉主干癌栓患者。结果显示c-TACE组和对照组Child-Pugh分级A级患者中位生存期分别为7.4和2.6个月，Child-Pugh分级B级患者中位生存期分别为2.8和1.9个月，两组患者术后腹水形成、上消化道出血等并发症的发生率差异无统计学意义（29%对 45%）。 Niu等［17］应用 c-TACE 治疗 42例Ⅲ型门静脉癌栓患者，MST是7.1个月。肝动脉内药物灌注治疗门静脉癌栓同样取得良好临床疗效，Ando等［18］应用低剂量5Fu联合顺铂治疗14例VP2和34例Vp3患者，中位生存时间（MST）是10.2个月。Ikeda等［19］单纯应用顺铂治疗治疗6例Vp3和19例Vp4患者，MST是7.1个月，近期完成的一项前瞻性单臂Ⅱ期临床研究，观察肝动脉内持续灌注奥沙利铂、5-氟尿嘧啶/亚叶酸联合索拉非尼治疗门静脉癌栓肝癌安全性和疗效。入组患者包括16例Vp3和19例Vp4患者，3、6、12个月疾病无进展生存（PFS）发生率为82.9，51.4和22.9%。PFS的中位数与总体生存期分别为6.7个月和13.2个月。5例（14.3%），降期后手术切除，其中1例获得病理证实的CR疗效，未见治疗相关的临床死亡［20］。上述临床研究虽然都证实cTACE治疗门静脉癌栓的安全性和有效性，但仍然存在生存时间短、术后存在肝肾功能衰竭、消化道出血等严重并发症，而且还有一定比例的围手术期死亡的疗效突破瓶颈。

图1 肝癌GSMs-TACE诊疗过程图例

我们前期应用GSM型栓塞剂治疗BCLC B期和BCLC C期患者，取得良好的安全性和临床疗效［11-15］。我们探索性连续选择和观察6例肝脏功能和肝储备功能良好的Ⅲ型门静脉癌栓肝癌，应用GSM联合洛铂栓塞取得良好疗效，中位治疗次数4次后，癌栓和肿瘤均获得良好疗效，行区域动脉完全栓塞，术后7 d肝脏功能基本恢复正常，影像学评估癌栓和肿瘤同步坏死（图1①～⑧），术后未见肝功能衰竭等严重并发症，表明该方法具有良好的安全性。患者生存时间分别为33个月（死亡原因为TACE和索拉非尼抵抗、肿瘤进展所致肝功能衰竭）、9个月（术后门静脉血栓形成反复消化道出血，进行挽救性肝移植，生存至今）、13个月（肿瘤进展所致肝功能衰竭）、18个月（肿瘤进展所致肝功能衰竭）、27个月（肿瘤进展肝功能衰竭）、15个月（至今存活），初步临床结果显示该方法具有良好疗效。

本组临床研究报道单纯应用粒径350～560 μm GSM作为栓塞剂治疗TACE治疗较好肝储备功能Ⅲ型门静脉癌栓，初步结果也显示良好的安全性和疗效，但由于入组病例少，需要更大样本量病例，进一步确定该方法的安全性和疗效。