果酸治疗黄褐斑30例临床分析

贾菲 吴风琴 张倩 李春英 坚哲

[摘要]目的：观察果酸治疗黄褐斑的临床效果和安全性，掌握治疗的方法和适应证。明确果酸治疗黄褐斑的疗效、相关生物学指标的变化及患者的满意度评价。方法：本试验采取自身对照分析，共纳入30例行果酸治疗的黄褐斑患者。使用果酸（20%～70%）行剥脱治疗，每2周1次，共治疗4次。分别于治疗前、治疗后（第15天、30天、45天、60天）进行无创性皮肤测试仪检测皮肤黑色素及红色素，并评估术后MASI评分，收集患者主观感受及疗效。结果：随着治疗时间及次数的增加，果酸治疗黄褐斑患者皮损处黑色素、红色素数值降低，且较治疗前差异有统计学意义（P<0.05）；疗程结束时评估疗效，基本治愈10例，明显改善15例，轻度改善2例，改善不明显或加重3例，有效率90%；患者对果酸治疗满意度较高，且患者皮肤整体光泽度、肤色均匀性及黄褐斑皮损均改善，随着时间推移改善趋势越来越明显。结论：果酸治疗黄褐斑是一种安全、有效的治疗方式，可通过降低黑色素、红色素指标从而改善皮损处色斑。

[关键词]黄褐斑；果酸；化学剥脱；疗效；外用药

[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0021-04

Clinical Efficacy of Alpha-hydroxy Acid for Treatment of 30 Cases of Melasma

JIA Fei， WU Feng-qin， ZHANG Qian， LI Chun-ying， JIAN Zhe

（Department of Dermatology，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect and safety of alpha-hydroxy acid in the treatment of melasma， and clarify the efficacy， related biological indicators and patient satisfaction were evaluated. Methods Self-control analysis was performed in this study.30 patients with melasma treated with alpha-hydroxy acid were included. More specifically， they received an exfoliation treatment with alpha-hydroxy acid （20% to 70%） once every two weeks for a total of four times. Skin melanin and red pigment were detected by non-invasive skin tester before and after treatment （15d， 30d， 45d， and 60d）， the MASI score after surgery was evaluated， and the patientssubjective feelings were also collected. Results The level of the melanin and red pigment in the skin lesions of melasma patients were decreased with the increase of time and frequency， and the difference was statistically significant before treatment （P<0.05）. Assessment of the therapeutic efficacy at the end of treatment： basic cure （n=10）， significantly improved （n=15）， slightly improved （n=2）， insignificant or aggravated （n=3）， about 90% efficiency. Patients were more satisfied with their treatment. The skin gloss， color even and lesions of melasma patients had improved. The effect was getting better with the extension of treatment time. Conclusion Alpha-hydroxy acid was a safe and effective treatment for melasma. It did this through the reduction of melanin and red pigment levels and the improvement of skin lesions.

Key words： melasma； alpha-hydroxy acid； chemexfoliation； efficacy； external application drugs

黃褐斑是一种常见的色素增加性皮肤病，临床表现为面部黄褐色或深褐色斑片，对称分布，多见于Ⅲ～Ⅳ型皮肤类型人群，好发于颧颊部，也可累及眶周、前额、上唇及鼻部，在东南亚人群中发病率约占40%[1-2]。其发病及诱因与遗传易感、种族因素、日晒、激素、血管因素及其他系统疾病的伴发等相关[3]。黄褐斑临床治疗策略为抑制黑素细胞活性，减少黑素合成及转运，促进黑素降解破坏[4-5]。果酸（羟基乙酸）是一种弱酸，可通过加速表皮细胞的更新与脱落，促进黑素的代谢及降解破坏，治疗黄褐斑的临床疗效已有报道[6]，但尚缺乏治疗过程中客观指标的描述及肯定。本研究通过检测治疗过程中患者皮损处黑素、血红素等客观指标，联合主观评估明确果酸治疗黄褐斑的疗效及患者的满意度，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：选择2013年5月-2013年7月就诊于西京皮肤医院门诊经确诊拟行果酸治疗的30例黄褐斑患者为研究对象，共纳入患者30例，其中男10例，女20例，平均年龄30岁（24～40岁），病程6～120个月。入选标准：①受试者愿意在整个研究期间不直接暴露于阳光下，或者暴露的情况下使用SPF>30的防晒产品；②受试者研究前1个月未使用过其他祛斑产品或接受其他方法治疗（如：药物、化学剥脱术、激光等）；③整个研究期间不得使用其他祛斑产品或接受其他治疗方法（如：药物、激光等）。排除标准：①有严重心、肾、肝、内分泌等系统疾病或患有肿瘤和免疫缺陷性疾病的患者；②妊娠、拟妊娠或哺乳期女性；③面部患有单纯疱疹、敏感性皮肤或有破溃、浸渍、糜烂等皮损；④对果酸过敏者。

本试验使用不同浓度果酸（薇诺娜，云南滇红药业，中国）治疗，分别采取20%、35%、50%、70%的浓度，术后即刻给予冰敷、外用保湿及防晒霜（薇诺娜，云南滇红药业、中国）修复，之后每天外用持续至试验结束，分别于治疗前、治疗后（第15天、30天、45天、60天）进行无创性皮肤测试仪检测皮肤黑色素及红色素，并评估治疗后MASI评分，并收集患者主观感受及疗效。

1.2 方法

1.2.1 试验产品：试验产品为20%～70%的果酸。

1.2.2 治疗方法：用洁面乳（薇诺娜舒敏保湿洁面乳、云南滇红药业、中国）清洁患者颜面部皮肤，然后用保护霜将眼角、鼻翼与法令纹交界处、嘴唇或伤口处遮盖。第1次以20%果酸为起始浓度治疗，用特制刷子蘸取少量药液快速均匀涂抹面部（在20s内涂完），并询问患者感受，观察颜面出现红斑情况及患者自觉症状，若患者自觉痛痒不能忍受或红斑较明显时，则用中和液终止治疗，以中和液喷洒后不再产生泡沫为止，一般治疗时间为2～3min。治疗后冰敷10min，并涂抹舒敏保湿特护霜及防晒乳，试验期间每日涂抹防晒乳（SPF>30，PA+++），2周治疗1次，治疗4次为1个疗程。果酸初始浓度为20%，以后每次复诊时依次增加果酸浓度，即第1次为20%，第2次为35%，第3次为50%，第4次为70%。果酸浓度递进视患者皮损耐受程度使用两次平行浓度。30例患者均完成1个疗程共4次治疗，最终治疗浓度分别为50%、70%。

1.2.3 有效性评估指标和判定标准

1.2.3.1 利用德国CK皮肤检测仪检测测定黑色素及红色素值，该测试为无创测试，于术后第15天、第30天、第45天、第60天进行临床评价和皮肤测试检查。

1.2.3.2 使用黄褐斑皮损面积和严重程度指数（melasma area severity index， MASI）評分，由接诊医师为患者进行评分。MASI=0.3（DF+HF） AF+0.3（DMR+HMR） AMR+0.3（DML+HML） AML+0.1（DC+HC） AC。其中：A=黄褐斑累及区域，0分（正常），1分（黄褐斑面积占所在皮肤面积<10%），2分（10%～29%），3分（30%～49%），4分（50%～69%），5分（70%～89%），6分（90%～100%）；D=色斑加深程度（0分为不加深；1分为轻微加深；2分为一般加深；3分为明显加深；4分为严重加深）；H=色素的均匀性（0分为极不均匀；1分为轻度一致；2分为中度一致；3分为明显一致；4分为完全一致）；F=前额；MR=右面颊部；ML=左面颊部；C=下颌。总分范围0-48分，分数越高黄褐斑程度越重。MASI下降率（%）=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。痊愈：MASI下降率≥90%；显效：MASI下降率50%～89%；有效：MASI下降率10%～49%；无效：MASI下降率≤10%。

1.2.3.3 患者评估：①肤色均匀性改善：优3=明显改善，良2=改善，中1=轻度改善，无0=无改善；②皮肤光泽性改善：优3=明显改善，良2=改善，中1=轻度改善，无0=无改善；③ 黄褐斑皮损改善：3=优，2=良，1=中，0=差。见表1。

皮损改善按四级标准评分：优3：（治愈：皮损全部消退；显效：皮损消退≥90%）；良2：（好转：皮损消退60%～89%）；中1：（有效：皮损消退20%～59%）；差0：（无效：皮损消退<20%）。

1.3 统计学方法：采用SPSS12.0软件进行统计分析，计量资料以x?±s表示，进行正态性和方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的数据进行t检验；如不符合，则视为分类变量，采用Wilcoxon秩和检验；显著性检验水准为a=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

2.1.1 黑色素分值变化：与治疗前（27.27±14.13）%相比，患者果酸治疗1次后于第15天检测面部皮损处黑色素的百分比（28.48±13.76）%升高，且差异具有统计学意义；第30天、45天皮损处黑色素比值降低（26.17±10.73）%、（25.67±9.89）%，但未见明显统计学意义；而在第60天黑色素百分比（25.09±10.24）% 较治疗前明显降低，且差异具有统计学意义（P<0.05）。此外，相较于第15天时的检测数值，黑色素分值于第30、45、60天均降低，差异具有统计学意义（P<0.05）（见图1）。

2.1.2 红色素分值变化：随着果酸治疗次数及时间的增多，相较于治疗组（36.44±7.48）%，患者红色素分值于第15、30、45、60天[（34.18±7.04）%、（33.09±5.98）%、（31.77±5.84）%、（32.24±6.45）%]均降低，差异具有统计学意义（P<0.05）（见图2）。

2.1.3 MASI评分比较：相较于治疗前（14.51±9.25）分，黄褐斑患者治疗第15、30、45、60天的MASI评分分别为（11.04±8.73）分、（7.29±5.34）分、（7.02±5.87）分、（6.54±5.65）分，差异均具有统计学意义（P<0.05）（见图3）。

2.1.4 患者自评：患者使用果酸治疗后，皮肤整体光泽度、肤色均匀性及黄褐斑皮损均改善，随着时间推移改善趋势越来越明显，患者的评价结果见表1。

2.1.5 整体疗效评价：30例患者均完成1个疗程共4次果酸治疗，其中5例患者最高可耐受70%的果酸，术后反应为重度红斑，瘙痒刺痛感强烈，治疗时间2～4min，冰敷后1h能恢复；25例患者最高可耐受50%果酸治疗，术后反应为中度红斑，灼热刺痛感强烈，治疗时间3～7min，冰敷后可恢复皮肤状态。基本治愈10例，明显改善15例，轻度改善2例，改善不明显或加重3例，有效率90%。典型病例治疗前后照片见图4～7。

2.2 临床安全性：所有患者均未出现全身不良反应，对产品未发生过敏。

3 讨论

黄褐斑是一种常见的面部损容性皮肤病，严重影响患者的身心健康[7]。目前，针对黄褐斑的治疗方法多样，包括系统用药、外用药及激光等，均对黄褐斑治疗有一定疗效[8-9]，但存在一定缺陷，如长期服用及外用药物可能降低患者依从性，激光治疗后可能出现色素沉着、色素脱失甚至皮损处颜色加深等情况[3-4]。

果酸治疗可启动皮肤的重建机能，其对皮肤亲和力高，可通过降低角质形成细胞的粘连性，纠正毛囊导管口异常角化，促进皮肤新陈代谢从而改善表皮结构功能[10]。另外，高浓度果酸治疗时，可使皮肤轻度松解剥脱，促正常角化，抑制黑色素形成，达到淡斑亮肤的效果[7-8]。本研究采用薇诺娜果酸及系列产品治疗30例黄褐斑患者，均完成疗程治疗，总有效率达90%。

研究表明，果酸适合周期性使用，其在50%～70%的浓度下治疗黄褐斑效果明显[11]。临床研究发现，在第30、45天治疗时患者MASI值降低最为明显，该时间段正是使用50%～70%果酸治疗期间，与上述研究结果一致。这提示较高浓度果酸治疗黄褐斑有效，且效果明显[12]。此外，笔者认为前期低浓度果酸治疗对黄褐斑患者是必需且有效的步骤，一方面确定患者对治疗的敏感性及安全性，另一方面低浓度果酸治疗一定程度上改善患者皮肤状态，从而使高浓度果酸发挥更大、更快的治疗效果[13]。

本文研究结果显示，通过对患者生物学指标（黑色素、红色素）评估及皮损处MASI评分，发现果酸治疗黄褐斑过程中，患者黑色素分值早期变化不明显，甚至在第1次治疗后15天检测时数值升高，且与治疗前差异具有统计学意义，但患者的MASI评分在第1次治疗后评估较治疗前明显降低，造成该反差结果的原因可能是早期的果酸治疗明显改善患者皮损处红色素所致。研究表明，黄褐斑患者皮损处毛细血管数目明显增多，血管内皮细胞及其产生的多种细胞因子参与黄褐斑的发病。临床有通过染料激光或强脉冲光治疗黄褐斑皮损处的毛细血管扩张，一定程度上可改善患者皮损处的色斑[14]，提示可通过改善黄褐斑患者皮损处血管、红色素的水平，减轻患者皮损处色斑状态。

本文果酸治療过程中，患者整体的耐受性及安全性可，未见患者对该产品过敏。患者对治疗的满意度较高，且随着治疗时间延长患者对果酸治疗的评价度升高。此外，治疗过程中，患者皮肤整体光泽度增加、肤色均匀性及黄褐斑皮损均改善，毛孔缩小，皮肤出油程度改善，随着时间推移改善趋势越来越明显[15-16]。

综上所述，果酸治疗黄褐斑疗不仅能有效改善患者皮损处色斑情况，而且可提升患者皮肤光泽度、肤色均匀性等，是一种治疗黄褐斑安全、有效的方法。

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[收稿日期]2018-04-15 [修回日期]2018-06-20

编辑/李阳利