瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗患儿手部烧伤后瘢痕畸形的临床效果

周为军 马涛 余萍

[摘要]目的：探討瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗患儿手部烧伤后瘢痕畸形的临床效果。方法：选取2016年3月-2017年3月笔者医院收治的手部烧伤后瘢痕畸形患儿66例，应用随机数字表法分为对照组和观察组，对照组仅采用瘢痕畸形修复治疗，观察组采用瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗，比较两组患儿的手部功能恢复效果、心理状态、不良反应发生情况及外观恢复满意度。结果：观察组手部功能恢复优良率为90.91%显著高于对照组的57.58%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，观察组心理状态各项指标评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不良反应发生率为6.06%显著低于对照组的27.27%，且观察组手部外观满意度为93.94%显著高于对照组的72.73%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗小儿手部烧伤后瘢痕畸形治疗效果显著，可使手部功能得到有效恢复，改善患儿心理状态，降低不良反应发生率，改善患儿手部外观，值得临床推广应用。

[关键词]瘢痕畸形；早期系统康复训练；心理健康状态；不良反应

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0062-04

Clinical Effect of Scar Deformity Repair Combined with Early Systemic Rehabilitation Training for Scar Deformity after Hand Burn in Children

ZHOU Wei-jun，MA Tao，YU Ping

（Department of Plastic Surgery，People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830001，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of scar deformity repair combined with early systemic rehabilitation training for scar deformity after hand burn in children. Methods 66 cases of children with scar deformity after hand burn treated in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and divided into the control group and the observation group by random number table. The control group was treated with scar deformity repair only， the observation group was treated with scar deformity repair combined with early systematic rehabilitation training. The recovery of hand function， mental state， adverse reactions and satisfaction were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of hand function recovery in the observation group was 90.91%， which was significantly higher than that in the control group（57.58%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the scores of mental state in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.06%， which was significantly lower than that in the control group（27.27%， P<0.05）. And the appearance satisfaction of the observation group was 93.94%， which was significantly higher than that of the control group（72.73%， P<0.05）. Conclusion Scar deformity repair combined with early systematic rehabilitation training has obvious therapeutic effect on the scar deformity of children after hand burn， can promote the effective recovery of the hand function， and improve the mental state of the children， reduce the incidence rate of adverse reactions in the treatment process， improve the appearance of the children's hands. It is worthy of clinical application.

Key words： scar deformity； early systematic rehabilitation training； mental health statue； adverse reaction

手为人体主要运动器官，往往因意外情况造成手部损伤，其中手部烧伤为临床常见烧伤部位，尤其是小儿好动，容易被火或热液烧伤。烧伤后创面初步愈合后会导致瘢痕畸形，不仅导致患儿出现感染、流血、化脓等并发症，还可严重限制患儿手部活动功能，不利于患儿进行日常活动，降低患儿生活质量[1]。因此，为防止瘢痕畸形导致患儿手部功能逐步丧失，需及时对患儿创面处理，减少感染、出血等不良反应发生，预防皮肤组织坏死，使患儿手部功能快速恢复，便于日常活动[2-3]。本研究观察瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗小儿手部烧伤后瘢痕畸形的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取2016年3月-2017年3月笔者医院收治的手部烧伤后瘢痕畸形患儿66例。纳入标准：①因手部烧伤造成瘢痕畸形患儿；②需行瘢痕畸形修复手术，无手术禁忌证患儿；③治疗依从性良好患儿；④经本院伦理委员会批准，患儿或其家属均知情同意。排除标准：①合并重要器官严重损害或患其他严重疾病患儿；②因电烧伤引起手部肌肉、骨骼、肌腱等重度损害患儿；③病历资料不完整以及未能完整治疗患儿；④精神病以及言语功能障碍患儿。应用随机数字表法将所有患儿分为对照组和观察组，每组33例。对照组：男18例，女15例；年龄1～5岁，平均（2.12±0.03）岁；病程4～20个月，平均（8.67±0.92）个月；单手烧伤患儿25例，双手烧伤患儿8例；烧伤原因：电烧伤5例，火烧伤11例，热水烫伤17例；烧伤部位：手指烧伤9例，手背烧伤13例，虎口烧伤4例，指蹼7例；其中轻度畸形23例，中度畸形7例，重度畸形3例。观察组：男20例，女13例；年龄1～6岁，平均（2.34±0.02）岁；病程4～17个月，平均（8.67±0.92）个月；单手烧伤患儿23例，双手烧伤患儿10例；烧伤原因：电烧伤7例，火烧伤10例，热水烫伤16例；烧伤部位：手指烧伤11例，手背烧伤10例，虎口烧伤6例，指蹼6例；其中轻度畸形25例，中度畸形6例，重度畸形2例。两组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法：两组患儿进行瘢痕畸形修复手术前，医师应当对患儿手部瘢痕畸形进行病症分析并制定适当的手术方案。

1.2.1 对照组：仅进行瘢痕畸形修复手术，首先对患儿进行全身麻醉，并做好手部消毒工作，随后在瘢痕张力较大部位切开皮肤到浅表筋膜层，去除瘢痕，在手术过程中避免对患儿手部神经以及血管造成损伤。瘢痕切除后进行软组织松解，并对手部畸形部位进行关节矫正，手法轻缓，使用大小适当的克氏针进行手部刺入并固定。最后对患儿进行植皮或局部皮瓣转移修复，对于表现为直线形瘢痕畸形患儿可采用Z形缝合技术，对于手背部位燒伤患儿可采用松懈植皮治疗，其他根据患儿实际瘢痕形状设置M形、V-Y形进行植皮手术。植皮结束后对皮肤进行消毒并加压包扎，并注意软组织是否出现外漏，若出现外漏应当使用皮片进行缝合治疗。手术结束后，随时观察患儿手部愈合情况，并做好术后常规护理措施，讲解基础病理知识，做好日常创口损伤以及抗感染等措施。

1.2.2 观察组：行瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗。瘢痕畸形修复手术操作方法同对照组，在手术结束后医护人员依据患儿手部恢复情况制定科学的早期系统康复训练方案。①手部功能锻炼：医师设计有趣游戏鼓励患儿进行抓笔、握球、手持两物在掌内转动等手指主动锻炼。此外，还可以指导家长帮助患儿按摩、拉伸、弯曲等被动锻炼；②对各部位进行功能锻炼：拇指：医师协助患儿将拇指接触掌心，并对其他指尖进行接触，该活动每天锻炼10次，最终达到患儿无他人协助可完成为止。还可以帮助患儿进行拇指掌指关节屈伸运动以及拇指指间关节屈伸运动。掌指关节：医师鼓励患儿进行手指伸直运动，并尽力将五指进行外伸内收运动，直至主动将掌指关节弯曲90°。指间关节：将示指垫放置于患儿近端指间关节掌侧，并使用拇指轻轻按压患儿远端指间关节背侧，随后继续屈伸运动。腕关节：指导患儿五指张开并交错握手掌，10遍/次，根据实际情况进行多次锻炼；③温水治疗：当手部全面愈合后，拆除绷带后可将手指置入约37℃的温水中，并帮助患儿利用水浮力进行轻微功能性活动，减轻患儿疼痛，10min/次，2次/d；④日常生活锻炼：对于单手烧伤患儿，应鼓励患儿以患手为主进行刷牙、洗脸等日常活动，对于双手烧伤患儿，应以恢复较差患手为主，不断运动手部各个关节，并提高自理能力。所有患儿均接受治疗1个月。

1.3 观察指标：①对所有患儿随访6个月，比较两组患儿6个月后手部功能恢复优良率。评价手部功能恢复程度标准采用关节活动度评测标准[4]，主要内容为捏、握、钩三种手功能，拇指屈伸、外展、旋转、内收的运动学概要，活动范围测量14个指骨，5个掌骨，8个腕骨解剖，并分为优、良、可、差四个等级。优良率=（优+良）例数/总例数×100%；②比较两组患儿经治疗后的心理状态评分。采用症状自评量表SCL-90[5]，该表在医师的指导下，由患儿或家属进行填写。该表可分为强迫症状，躯体化，人际关系敏感，抑郁，焦虑，敌对，恐怖，偏执以及精神病性等单项因子，各项评分分值越低表示患儿心理健康状况越好；③比较两组患儿不良反应发生情况，常见不良反应有感染、皮瓣下积血以及皮肤破溃等；④比较6个月后两组患儿对手部外观满意度，分为满意、一般满意及不满意，满意：患儿手部畸形得到完全矫正，手部外形基本恢复正常；一般：患儿手部畸形得到基本矫正，手部外形大部分恢复正常；不满意：患儿依然存在畸形，无明显改善，手部外形甚至与治疗前比较更差。满意度=（满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：应用SPSS 20.0统计软件分析数据资料。计量资料用（x?±s）表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手部功能恢复优良率比较：观察组手部功能恢复优良率为90.91%显著高于对照组的57.58%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患儿治疗前后心理状态评分比较：两组患儿治疗前心理状态各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，观察组在强迫症状、躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执以及精神病性各项评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患儿不良反应发生情况比较：观察组不良反应发生率为6.06%显著低于对照组的27.27%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 典型病例：某男，4岁，病程5个月，左手因热水烫伤造成全手拳状畸形并呈冻结状，对患儿应用Y-V形缝合技术，将全厚皮移植皮肤缺损处，并进行早期系统康复训练，患儿手指畸形基本消除，手指功能基本得到恢复，纠正效果良好。见图1～3。

3 讨论

在所有的烧伤事件中，手部为常见烧伤部位，尤其是小儿容易因好奇，易乱活动触碰违禁物品等原因造成手部烧伤，烧伤程度较轻会造成瘢痕畸形，影响手外观，而重度烧伤患儿会完全丧失手功能，对患儿的日常生活造成严重影响[6]。因此，当儿童手部烧伤时应及时就医，而临床治疗手部烧伤的目的不仅在于能够促使手功能正常恢复，还应当修复瘢痕畸形，尽量恢复原来形态。随着医疗技术不断发展，瘢痕畸形修复技术逐步应用到临床治疗当中，能够有效修复小儿手部烧伤后瘢痕畸形，取得一定的治疗效果[7-8]。但是仅采用瘢痕畸形修复手术，未进行后期跟进治疗，容易导致感染，皮肤破溃，血肿等不良症状发生[9]。因此，瘢痕畸形修复手术结合早期系统康复训练可使手功能逐步恢复正常，改善畸形程度，提高医师和患儿家属对治疗效果的满意度，在临床治疗当中得到广泛的应用。

对手部烧伤后瘢痕畸形患儿采用瘢痕畸形修复手术，医师应首先对患儿手部瘢痕粘连部位细致观察，并做好记录，有利于在手术期间对粘连部位进行准确分离。术中应彻底去除瘢痕性隔层，以预防手部发生挛缩，行植皮修复，避免因肌腱或手部骨骼外漏引起感染，改善恢复效果[10-11]。由此可见，及时对患儿进行瘢痕畸形修复术可以矫正患儿手部畸形，有效修复受伤部位，促进手部微循环，并增加血液供应，促使细胞有丝分裂，使肉芽组织成长，改善患儿临床症状[12]。同时，医师在进行瘢痕畸形修复的过程当中应当注意植皮张力适中，防止对患儿血管神经造成压迫，影响手部恢复效果[13]。

由于术后长期包扎，可能会导致患儿活动僵硬，血液流通不畅，因此，为了更好地提高治疗效果，加速创面愈合，还应当对患儿进行早期系统康复训练。首先，医师根据患儿的年龄大小，手畸形程度以及术后恢复效果进行难度不一的康复运动训练，循序渐进，防止因皮肤撕裂造成出血感染等严重不良反应，更好保持皮下软组织[14]。患儿在医师以及家长的帮助下利用橡皮泥、橡皮圈、握力计、捏力计等训练工具进行手指、手掌曲、伸、内收等主动或被动锻炼，并加强掌指关节、腕关节等多个关节部位伸展锻炼，从而促进手部血液循环并保持细胞活力，进而刺激修复细胞增生，恢复创面，降低畸形发生率[15]。此外，还应进行协调性与灵活性训练，主要内容有粗大运动协调，双手之间协调，手眼之间协调，精细协调，不仅可以促进双手之间的协调能力，扩大关节间的活动度，还可以促使四肢之间的协调能力[16]。由于患儿年龄偏小，在治疗过程中容易因手部疼痛造成烦躁不安，焦虑抑郁等负性情绪，降低治疗的配合度，因此，医师所设计的早期系统康复训练活动应当有趣、新颖，能够提高患儿的兴趣，使其更乐于进行手部功能锻炼。患儿通过这些锻炼不仅可以有效避免治疗过程中再次发生皮肤粘连情况，并防止瘢痕挛缩复发以及关节强直，达到治疗效果，还可以改善其心理状态，使其保持乐观心态，积极配合治疗，从而提高治疗效果[17]。

本研究结果显示，观察组手部功能恢复优良率、不良反应发生率及手部外观满意度均显著优于对照组，且观察组心理状态各项指标评分均显著低于对照组。可见瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗患儿手部烧伤后瘢痕畸形取得了良好的治疗效果，可促使手功能更好恢复，并改善患儿治疗过程中的抑郁、焦虑、恐怖等不良情绪，降低不良反应发生风险，并提高患儿家属对手部外观的满意度。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-06-06

编辑/朱婉蓉