脑卒中后尿管留置患者尿路感染的相关因素分析

蒋 玮，宋云玲，黄晓敏，许小明△

(1.遵义医学院珠海校区护理系，广东珠海 519100；2.重庆医科大学附属第二医院康复医学科 400010)

随着医疗水平的进步，我国脑卒中的病死率较30年前有所降低。其中，城市地区降低了31%，农村地区降低了11.4%[1-2]，幸存的患者数量在逐年递增。神经源性膀胱(neuropathic bladder dysfunction,NBD)在脑卒中患者中较为常见，文献报道其发生率高达32%～79%，但目前临床关注力度还不够[3-5]。这主要表现为医护人员对NBD识别率不高，对于卒中早期的患者常采用留置导尿的方法，被动等待NBD患者排尿功能的好转。本课题组在对脊髓损伤等疾病的研究中发现，长期尿管留置使得患者尿路感染的概率增加，可引起膀胱输尿管反流、肾积水及肾损伤等一系列并发症[6-7]。本研究对重庆医科大学附属第二医院204例尿管留置的脑卒中患者进行回顾性研究，探讨引起脑卒中尿管留置患者尿路感染的相关因素，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2015年6月至2017年6月收治的204例脑卒中患者资料。患者纳入标准：符合1995年第4次全国脑血管病会议制订的脑卒中(包括脑出血和脑梗死)诊断标准，并经头部CT或磁共振成像(MRI)证实；入院24 h内放置导尿管；住院期间有较完整的尿分析检查；病历资料相对完整。排除标准：入院24 h内未尿管留置；入院时已尿管留置；膀胱造瘘；住院期间未做尿分析检查。

1.2 方法 查阅电子病历系统获取完整病历资料，经两名研究者核对无误后录入。研究进行前，对两位研究人员进行评价，保证其具有较高的一致性。录入内容包括以下内容，一般资料：年龄、性别、脑卒中类型(出血性、缺血性、混合性)、膀胱功能障碍类型(尿失禁型、尿潴留型、尿失禁和尿潴留混合型)；尿管留置时间(从开始尿管留置到拔出尿管时间间隔)；尿路感染发生情况；患者住院时间和住院费用。分析出现尿路感染的可能相关因素，包括年龄、性别、置管时间、糖尿病、肺部感染、卧床时间、入院Barthel指数、康复介入时间等。

1.3 统计学处理 采用SPSS24.0软件进行数据收集及统计处理。计数资料用构成比表示，组间采用χ2检验，以Logistic回归进行多因素分析，使用Pearson线性相关法对尿管留置时间与尿路感染发生次数进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 本研究一共纳入204例患者。在卒中类型方面，脑出血126例，脑梗死69例，出血和梗死混合型9例；在神经源性膀胱分型方面，尿潴留29例，尿失禁85例，混合型90例。

2.2 尿路感染发生率 204例脑卒中患者中有122例发生尿路感染，整体感染比例高达59.8%。

2.3 脑卒中尿管留置尿路感染的危险因素分析 年龄、尿管留置时间、糖尿病、肺部感染、卧床时间、入院Bathel指数、康复介入时间是尿管留置脑卒中患者尿路感染的影响因素(P<0.05)，见表1。Logistic多因素回归分析显示，尿管留置时间长(>7 d)，康复介入时间晚(>7 d)，并发肺部感染和糖尿病是尿管留置患者发生尿路感染的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 尿管留置脑卒中患者尿路感染危险单因素分析

续表1 尿管留置脑卒中患者尿路感染危险单因素分析

表2 脑卒中后留置导尿患者尿路感染危险

2.4 尿管留置时间与尿路感染的相关性分析 在所有被调查的患者中，仅有23例(11.3%)患者在入院48 h内拔出尿管，留置时间超过7 d的患者比例高达70.1%(143例)。相关性分析显示尿管留置时间越长，患者发生尿路感染的次数越多(r=0.457，P<0.05),见图1。

图1 尿管留置时间与尿路感染的相关性分析

3 讨 论

导尿管留置是尿路感染的重要危险因素之一，占医院尿管相关感染的比例为20.8%～31.7%，仅次于呼吸道感染[8]。报道显示，脑卒中患者尿管留置后的尿路感染发生率为27.39%～66.97%[9-10]，与本研究统计的感染率(59.8%)相似。在单因素分析中，本研究发现导尿留置时间长(>7 d),并发肺部感染、糖尿病，长期卧床(>7 d)，康复介入时间晚(>7 d)，入院Barthel指数为零也是导致尿路感染发生的危险因素。Logistic分析进一步提示，尿管留置时间长(>7 d)，并发糖尿病和(或)肺部感染和康复介入时间晚(>7 d)是发生尿路感染的独立危险因素。以上结果提示，在临床工作中医护人员应注重对患者血糖的控制，尽早进行康复治疗，减少患者卧床时间和肺部感染的发生，这样可以最大限度减少感染相关并发症。与其他报道不一致的是，本研究并没有发现年龄、性别是尿路感染发生的危险因素[11-12]。这可能和本研究纳入的全是在入院后24 h内尿管留置的患者有关。相关性分析发现，尿管留置时间的长短与患者发生尿路感染的次数正相关，进一步说明尿管留置时间过长才会带来许多潜在的不良后果。

临床上对于脑卒中神经源性膀胱患者尿管留置时间并无定论。美国心脏学会和卒中学会在成年人脑卒中康复指南(2016年版)中建议，脑卒中患者的留置导尿应在入院后24 h内拔除[13]。中国脑卒中康复治疗指南(2011年版)[14]中也指出：使用Foley尿管超过48 h将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除，如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除。田丰玮等[15]研究显示，我国脑卒中患者的尿管留置时间普遍为23～39 d。本研究结果发现，脑卒中患者尿管留置时间普遍较长，入院后24 h内拔除尿管的比例很低，仅为4.4%，入院后48 h内拔管的只有11.3%，而大部分患者尿管留置时间超过48 h，甚至超过1周，这对患者的恢复不利。有调查显示，近一半的长期使用导尿管患者使用导尿管的原因是为了护理方便[16]。脑卒中患者长期尿管留置的原因可能有以下几点：(1)护理人员为了减少夜间工作强度可能会要求临床医生开出使用导尿管的处方，而临床医生对尿管留置危害的认识不统一，可能忘记应及时拔出不必要的尿管[17]；(2)护理人员担心患者过早拔出尿管后不能正常排尿，重置导尿管易引起家属的不满，(3)在脑卒中的急性期，治疗更多的是关注患者生命体征的稳定和原发病灶的处理。另外，本研究结论还提示，早期进行康复训练对减少尿路感染的发生可能有利。考虑到拔除尿管后患者进行康复训练更加方便，本研究强烈推荐尽早对尿管留置的脑卒中患者实施导尿管拔除，以减少尿路感染的发生。

总之，本研究发现脑卒中尿管留置患者发生尿路感染概率较高，且与多种因素具有密切关系。临床工作中需注意针对具有相应特征的高危患者采取相应措施，通过积极拔除尿管、早期康复介入等方式减少尿路感染的发生，促进患者康复。