灾难救援及现场急救

孙贵新 刘中民

现代城市快速扩张，人口膨胀，经济活动加速，抗灾能力减弱，灾害的发生概率和破坏力加大。灾难导致人员伤亡、设施破坏、经济损失、健康状况及卫生服务条件恶化等不良后果。灾难医学救援是一个复杂的系统工程，人们对灾难发生规律和特点的认识促进了灾难医学救援的进步，逐渐形成灾难医学救援的基本原则。一般来说，灾难医学救援遵循以下原则。

人道救援原则

在灾难医学救援中，尊重生命、救人是第一位，这是灾难医学救援的出发点和归宿。灾难医学救援应以抢救生命为首要和中心任务。国际红十字会行动原则较好地体现了灾难医学救援中应该遵守的人道准则。这些准则如下：1.人道需求优先；2.援助不分种族、信仰或国籍且无任何附带条件，援助仅凭需要优先；3.援助不以特定政治或宗教观点为目的；4.努力避免成为政府外交政策工具；5.尊重文化与习俗；6.努力促进当地灾难响应能力的提高；7.设法使被救助者参与援助的管理；8.援助须满足基本需求并尽力增强未来的抗灾能力；9.对待援者和救援者双方负责；10.在信息、宣传和广告活动中须尊重受灾者的尊严。

快速反应原则

快速反应是灾难医学救援的重要原则。灾难发生后应立即开始救援行动，及时、迅速是救援的基本原则。一般认为地震灾难医学救援的最佳时机是震后72小时。在最佳救治时机采取最适宜的救治措施，才能达到最佳救援效果。伤员救治存在最佳时间段，在黄金时段采取救治措施，救治效果最佳。在灾难环境条件下，分时段在不同地点采取不同的救治措施，实施连续性的医疗后送医院进一步治疗，最终可以挽救伤员生命。因此要对伤情做出快速、正确判断。再强调，现场是救命的，不是治病的。是先进行气管插管还是先进行开放性损伤、烧伤、胸腔伤、颅脑伤的抢救？救治顺序的正确与否直接关乎伤员的存活率。

群体利益原则

灾难医学救援和平时常规医疗工作最大的区别在于：平时工作关注的是个体，灾难医学救援时必须更多地关注群体，把群体利益放在第一位考虑。结合灾难伤害的特点，急救的时效性分为个体急救时效性和群体急救时效性。有时为了使群体利益最大化，不得不牺牲某些个体的利益。这点跟在平时医院救治患者是不同的。

检伤分类原则

在灾难现场，特别是大型灾难时，伤员数量多、伤情复杂，而医生、设备、药品、材料等急救资源常常不能同时满足救治的需要，存在需求和资源之间的矛盾。因此需在短时间内熟练地对伤员进行初步评估，确定救治先后顺序、需要哪种类型的救护，如果伤员失血过多，或者心脏损伤，或者呼吸心跳不行了，血压很低，首先要进行心肺复苏，以缩短急救时间，使最需要紧急救护的伤员得到优先救治，随后送至医院救治，最大限度地发挥救援资源的作用，使总体救援达到最大效果。灾难现场救治与医院内救治完全不同。现场救治仪器短缺、救治人员也可能经验不足，这些因素直接影响到伤员的后续救治。

分级救治原则

由于灾害的特殊环境，不能像平时一样将一名伤员的治疗由一家医疗机构完成，必须将伤员的救治活动进行分工、分阶段、有组织地实施。对于暴露器官的救治，如开放性骨折等，要马上封闭创口。例如，如果腹部开放性损伤，又没有救治条件，可以现场找一个干净的脸盆扣扎上去勒紧，保证器官不遗失；如果是脊柱损伤，现场救援人员可以用硬件门板将伤员固定住，整体移动，万不可乱抬乱搬，以免造成进一步损伤。对于其他的伤口，止血、固定、包扎，灾难现场的木板、木棍都可以临时作为夹板、支具来使用。一般来讲，灾害伤员救治可分为三级救治阶梯。

第一级（现场和早期救治） 救灾医疗队进入灾区现场后，搜寻和发现伤员，检查和判断伤情，同时进行气道保护、包扎、止血、初步固定等早期处理，检伤分类，填写好简单病历或伤情卡，将伤员撤出危险区，就近分点集中，随后送至灾区医疗站或医院。

第二级（确定性治疗） 由指定的设在安全地区的地方和军队医院（即后方医院）进行较完善的专科治疗。本级是三级救治中的核心，绝大多数伤员的治疗在本级结束。伤员到了医院，其实还是从以上几个方面考虑救治，不过条件更完善了。可以进行全身检查，分出轻重缓急，再进行处理。因为现场的伤情可能包括烧伤、砸伤等各种创伤，因此整体救治、全身伤情判断很重要。我们有创伤评分标准，对于具体伤员，根据伤情不同，救治顺序不同。总体原则，还是首先保持生命体征稳定、抢救最致命部位。当然，抗休克、抗感染、全身营养支持应同步进行，这些大医院重症监护室的医生都非常有经验。接着是损伤控制治疗，接下来才是第二次手术、第三次手术、早期康复治疗、心理治疗。

第三级（康复和并发症治疗） 部分伤员需转至远离灾区的医疗机构进行康复，或并发症的治疗，直至伤员治愈。创伤救治预案是首先对创伤患者进行评估和优先处理的方案，在快速、简捷判断病情的基礎上，进行及时、合理、有效的抢救。创伤救治可分为3个不同阶段优先方案，即第一优先、第二优先和第三优先。

第一优先的目的是维持和（或）恢复患者生命支持系统的功能，包括一系列基本的床上复苏措施和生命支持系统功能检查。重点是判断循环和呼吸系统的稳定性，并及时提供处理，以减轻组织器官的缺氧；判断颅脑外伤的严重程度，并及时提供处理；预防脊髓的进一步损伤。

第二优先的目的是迅速明确并控制生命支持系统的一系列病理生理改变，包括实施各种确定性的救治措施和有针对性的检查。

第三优先的目的是及时确定并处理一些隐匿的病理生理的变化。

总之，创伤复苏或早期救治应按有秩序的方式进行，首先应识别和纠正那些威胁生命的损伤，然后进行全面评估，并决定处理的优先次序。

自救互救原则

灾难发生后，灾区民众是最为便捷有效的救援力量。自救互救是最早的救援。自救互救的方式可救助大量的轻伤员和容易救助的伤员。

大灾造成灾区自身的救援体系破坏甚至被完全摧毁。特别是大型灾难时，灾区基础设施如道路、房屋、能源、通信设施等全被摧毁。外界的救援力量进入困难，且需要一定时间才能到达。灾后最初期的救援必须也只能靠灾区的自救互救。救援需要专业救援队伍和专门技术，专业救援队伍必须尽快抵达灾区。

科学救援原则

救援是专业技术，要遵守科学原则，不可鲁莽冲动。人为灾难的救援更需要专业的救援力量和专业技术。在救援现场，首先要评估环境安全。评估建筑结构稳定性，判定二次倒塌的可能性。评估水电气设施、危险品、内部空气状况等。确定搜索路线、方法，对救援现场行支撑加固，创造安全通道。要充分分析搜救人员的安全、搜救难度、花费时间、幸运者生存可能。

安全救援原则

任何灾难的救援工作都要保证救援者的安全，包括救援队伍的整体安全、设备安全、器械安全等，尽量做到既能实现救援目的，又不牺牲人员。在救援中正确的智慧可以避免集体伤亡，保证救援力量能争取更大的抢救效果。因此，在灾难医学救援中要牢固树立安全原则。同时，救援人员的安全也很重要，应避免救援行动造成救援人员的伤亡。救人第一，施救者也应善于保护自己，这是现代救援理论的基本观点。

总之，灾难发生时，及时调集力量支援医院、及时分流伤员、后续伤员不要持续集中，在这三个环节中，政府的统一指挥非常重要。指挥者根据获得的信息，在最短的时间内作出科学评估，而不能仅仅根据伤员人数调集资源。灾难救援的普遍规律是：先救出来的往往是轻伤员，后面救出来的人伤势才更加严重。而轻伤员聚集的医院并不一定需要大量血浆。所以，政府科学评估、现场调度、集中资源更重要。