加速康复外科理念下肱骨髁间骨折诊疗规范专家共识*

白求恩·骨科加速康复联盟

白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会

白求恩公益基金会关节外科专业委员会

中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组

中国研究型医院学会关节外科学专业委员会肘关节外科研究学组

中国医师协会骨科分会上肢创伤专业委员会

李庭1 孙志坚1△ 陈辰1△ 花克涵1△ 公茂琪1△ 查晔军1△ 刘刚1△ 孙旭1△ 周雁2△ 赵霞3△ 米萌1△肖鸿鹄1△ 王京1△ 翟建坡4△ 王倩5△ 李旭6△ 高志强1△ 王爱国7△ 刘利民8△ 胡三保9△ 王剑10△芮云峰11△ 吴新宝1** 蒋协远1** 余斌12** 柴益民13** 张堃14** 高鹏15**

（北京积水潭医院1.创伤骨科，2.麻醉科，3.营养科，4.泌尿外科，5.内分泌科，6.康复科，北京 100035；7.郑州市骨科医院骨科，郑州 450052；8.首都医科大学附属宣武医院骨科，北京 100053；9.首都医科大学附属北京安贞医院骨科，北京 100029；10.北京市房山区第一医院骨科，北京 102400；11.东南大学附属中大医院骨科，南京 210009；12.南方医科大学南方医院创伤骨科，广州 510515；13.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233；14.西安交通大学附属红会医院创伤骨科，西安 710054；15.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730；）

肱骨远端骨折在成年人中发病率约为每年5.7次/100,000人，占肱骨相关骨折的1/3，约占所有骨折的2%[1]。肱骨髁间骨折属于肱骨远端骨折中最复杂、最严重的类型，约占其总体的1/3[2]。肱骨髁间骨折是肱骨远端完全关节内骨折，内髁和外髁常分离为独立的骨块。由于肘关节复杂的解剖形态，用于放置内固定的空间狭小，且骨折常为粉碎性骨折，或伴有骨质疏松，使其治疗难度大，并发症多，预后相对较差，术后出现肘关节僵硬、不愈合、内固定失效、感染、异位骨化等并发症的发生率较高，严重影响患者生活质量[3-5]。历经国内外医师、专家、学者多年来的临床实践和科学研究，肱骨髁间骨折的治疗获得了较多成果，但仍存在很多不规范的方面，无论是骨折的围手术期处理，还是骨折本身处理的原则和方法，都需要加以规范。

近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念引入我国并迅速推向众多学科。其从减少患者生理和心理应激反应的角度，以循证医学证据为基础，对围手术期的处理措施进行全面优化，以达到使患者快速康复的目的。研究表明，ERAS的实施有助于提高患者治疗体验、缩短住院时间、降低并发症发生率和减少医疗费用[6]。

经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，综合临床实践经验及我国医疗现状，特制定本共识，为医务人员在ERAS理念下治疗肱骨髁间骨折提供参考。在共识讨论会上，对参会专家就推荐意见进行问卷调查，得出“专家推荐率”和“强烈推荐率”。本共识适用于采用手术治疗的新鲜、闭合肱骨髁间骨折（受伤至手术时间＜3周）患者。

1 骨折的复位及临时固定

肱骨髁间骨折是肘关节的严重损伤，常呈粉碎性骨折，并常伴骨折移位，导致闭合复位后骨折位置难以维持[1,2,7,8]。因此，大部分肱骨髁间骨折需要手术治疗，仅在以下情况考虑选择保守治疗：无移位的简单骨折、粉碎性骨折伴骨折块移位的严重骨量减少的老年患者，合并明显并发症导致无法手术的患者。对于需要手术的肱骨髁间骨折患者，急诊接诊时应予以前臂中立位、肘关节屈曲90°长臂后托石膏或者支具临时固定，以缓解患者疼痛，避免进一步损伤。

推荐：大部分肱骨髁间骨折首选手术治疗，对于需要手术治疗的患者建议急诊予以石膏或者支具临时固定（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：79.5%）。

2 术前骨折部位疼痛的控制策略

骨折为急性伤害性刺激，尤其对于高能量损伤的患者，创伤发生时已受到程度较严重的疼痛刺激，骨折后急性期的疼痛控制对于调整患者围手术期生理及心理状态至关重要[10]。术前镇痛方式首选口服对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs,NSAIDs），镇痛效果差时可加用口服阿片类药物。为减少液体对循环系统造成的额外负担，不推荐采取静脉途径镇痛。肝肾功能障碍的患者，镇痛药物种类应谨慎选择，避免出现药物不良反应。由于肱骨髁间骨折易发生骨筋膜室综合征，对于剧烈疼痛的患者应注意检查患肢动脉搏动及皮肤色泽，以免延误诊治。由于周围神经阻滞会掩盖急性骨筋膜室综合征症状，需要行神经阻滞镇痛的严重疼痛患者应在实施前谨慎评估骨筋膜室综合征存在的可能性。术前镇痛的目标是将患者的疼痛程度控制在不痛苦状态（疼痛视觉模拟评分＜4分）。

推荐：肱骨髁间骨折患者术前镇痛首选口服对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，镇痛效果差时可加用口服阿片类药物（专家推荐率：100%；强烈推荐率：72.6%）。

3 术前宣教

正确合理的术前宣教能够缓解患者术前紧张、焦虑、抑郁的状态，减轻对麻醉及手术的恐惧心理，提高对术后并发症及术后康复的理解，增加治疗及康复的依从性，缩短住院时间，提升整体满意度，尽可能避免医患纠纷[11]。建议根据患者实际情况，术前戒烟戒酒，进行良好的疼痛以及饮食宣教，充分交代围手术期麻醉及手术风险，使患者有充足的思想准备；告知术后可能出现的并发症及其应对措施，如肘关节僵硬、感染、不愈合、尺神经麻痹等，降低患者对预后的过高预期；强调术后进行合理、规范、适度的康复锻炼，使患者重视自身在术后功能锻炼及恢复过程中的重要作用。应采用多元化、多模式的患者宣教，主要方式包括口头讲授、宣传手册、亲身示教、典型病例示范、视频展示、动画模拟等。

推荐：采用多元化、多模式的宣教体系进行术前宣教，充分告知术前注意事项、围手术期风险、术后并发症应对措施及术后康复策略（专家推荐率：100%；强烈推荐率：84.9%）。

4 术前饮食管理

对择期手术患者而言，术前1日夜间即开始禁食禁水的做法并无必要。长时间禁食禁水会让患者出现口渴、饥饿、焦虑等反应，增加胰岛素抵抗和提高体内分解代谢水平，进而延长住院时间[12,13]。目前，已有大量证据表明，择期手术患者可以在术前2 h口服无渣饮品，包括清水、无渣果汁、碳酸饮料、含糖饮料、清茶和黑咖啡等，推荐使用含12.5%麦芽糖糊精的含糖饮料，可于术前1日晚10时饮用800 ml，术前2 h饮用400 ml；在缺少此类含糖饮料时，可选择无渣果汁[12,14]；对于淀粉类食物和乳制品，术前需禁食6 h，而油炸、高脂类食物的禁食时间则要延长至术前8 h以上[15]。

需要注意，缩短术前禁食禁水时间对以下人群不适用：①急诊手术患者；②各种形式的胃肠道梗阻患者；③上消化道肿瘤患者；④病理性肥胖患者；⑤妊娠期女性；⑥胃食管反流及胃排空障碍患者；⑦糖尿病患者（视为相对禁忌）；⑧困难气道患者；⑨其他无法经口进食患者[16]。上述患者胃排空时间较正常人延迟或存在进食禁忌。对于无法经口进食患者，可予以静脉滴注含葡萄糖液体。

推荐：择期手术患者可于术前2 h进食清饮料，术前6 h进食淀粉类食物或乳制品（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：76.7%）。

5 手术时机

肱骨髁间骨折是较为复杂的完全关节内骨折，通常需要切开复位内固定手术进行治疗，以达到解剖复位、稳定固定，促进早期活动[1]。闭合性骨折通常属限期手术，尤其对于患有较多内科合并症需要充分术前评估的老年患者，或是受伤后未立即就诊的患者而言，受伤至内固定时间相对延长，肘关节需要更长时间的制动，对术后康复锻炼以及关节功能恢复均产生不利影响[17-20]。因此对手术时机的把握至关重要。诸多国内外研究均表明，受伤至手术时间超过1周的患者，术后出现肘关节僵硬的比例显著升高，手术时机的延迟是导致预后不良的独立危险因素[21-23]。因此，在全面完善术前检查和充分评估病情的基础上，尽可能缩短等待手术以及制动的时间，并在伤后1周内进行手术治疗。同时应减少不必要的检查，缩短术前评估时间，尽早对骨折进行稳定固定，降低术后发生肘关节僵硬的风险，提高整体预后。

推荐：闭合肱骨髁间骨折应在受伤后尽早进行手术治疗，最好在伤后1周内完成（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：68.5%）。

6 手术方式的选择

对于年轻患者，切开复位内固定术是肱骨髁间骨折的首选手术方式，除部分毁损极为严重的病例外，通常不考虑进行全肘关节置换术。而老年患者骨质相对薄弱，常伴有干骺端粉碎性骨折，切开复位内固定术的手术难度大，难以完全恢复关节面对合，术后出现骨折不愈合、内固定失效、创伤性关节炎等并发症的发生率较高，整体预后相对较差，此类患者是否一期采取全肘关节置换术尚存争议[2]。Mckee等[24]对65岁及以上肱骨髁间骨折患者进行了一项多中心、前瞻性、随机对照研究，结果显示全肘关节置换术组手术时间明显低于切开复位内固定术组，且Mayo肘关节功能评分及上肢功能障碍评分均优于后者。黄聪等[25]研究发现，对于老年肱骨髁间骨折患者一期全肘关节置换术较切开复位内固定术能获得更好的疗效。但随着解剖锁定接骨板的广泛应用，国内外研究发现，在解剖复位、坚强内固定、早期活动的基础上，切开复位内固定术也能够获得较好的临床疗效[26,27]。一项系统性综述表明，急性创伤后一期行全肘关节置换术的术后并发症发生率高达21.5%[28]。更有研究指出，一期全肘关节置换术与内固定失败后行全肘关节置换术的功能预后及并发症发生率并无显著性差异[29]。因此，切开复位内固定术仍然是治疗肱骨髁间骨折的首选手术方式，但对于老年患者，严重骨质疏松或骨折呈粉碎性，以及内固定失败或骨折不愈合的情况，采取全肘关节置换术不失为一种很好的选择。

推荐：肱骨髁间骨折的首选手术方式为切开复位内固定术；对于老年患者，严重骨质疏松或骨折呈粉碎性，以及内固定失败或骨折不愈合的情况下，可选择全肘关节置换术（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：67.1%）。

7 围手术期抗菌药物的使用

应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑是否预防用抗菌药物。由于需要置入内固定物，建议围手术期预防性使用抗菌药物。通常选择静脉途径给药，药物选用第一、二代头孢菌素，覆盖金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性球菌和链球菌属等；对头孢菌素过敏的患者，可改用克林霉素。给药时间应在皮肤切开前0.5～1 h，输注完毕后即可开始手术。抗菌药物有效时间应覆盖整个手术过程。手术时间较短，术前给药1次即可；如手术时间超过3 h或所用药物半衰期的2倍以上，或出血量超过1,500 ml，术中应追加1次药物。清洁手术的预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间超过48 h可使耐药菌感染机会增加[10]。

推荐：围手术期预防性使用第一、二代头孢菌素预防感染（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：75.3%）。

8 麻醉方式的选择

肱骨髁间骨折的手术时间长、累及范围广（正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经支配区域）、需使用止血带，且手术体位不舒适，临床中应根据患者实际情况及麻醉医师的经验和操作水平综合决定麻醉方式。臂丛神经阻滞可减少术中全身麻醉药物用量、提供较长时间的术后镇痛效果并可有效防止术后疼痛中枢敏化的发生，在该类患者中推荐应用。为提高术中麻醉效果，可联合全身麻醉，并在术中严密监控。

对于单纯接受臂丛神经阻滞的患者，为减少术中因医师、护士、麻醉师及各类骨科器械等声音而产生的刺激，避免恐慌、焦虑、躁动等情况的发生，术中可根据情况给予患者适当的镇静药物，使患者处于轻中度镇静状态。通常可选用丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定、依托咪酯等镇静药物。对于老年患者应尽可能避免镇静药物的使用，若采用术中镇静，需严密观察，避免呼吸抑制。

推荐：肱骨髁间骨折手术推荐使用臂丛神经阻滞麻醉，可同期联合使用镇静麻醉或全身麻醉（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：71.2%）。

9 术中止血带的使用

止血带的使用可以减少术中出血量，为术者提供清晰的术野。对无明显止血带使用禁忌的肱骨髁间骨折患者[30]，可使用上肢气压止血带。固定袖带前使用衬垫保护软组织，并牢固固定袖带，以防止袖带脱落，靠近术区一侧袖带使用薄膜隔离皮肤，以防止消毒液渗入袖带下方灼伤皮肤。充气前使用抬高患肢的方法驱血。为达到最佳的止血效果，止血带压力的设置应充分。肢体动脉血流阻断的最小压力（limb occlusion pressure,LOP）主要受患者收缩压、肢体周径及外形、止血带袖带宽度及外形设计、衬垫厚度、患者软组织和血管特征等因素的影响[31]。可以以LOP为基准增加40～100 mmHg的方法设置止血带压力[30]，该方式尽可能降低了止血带压力，减少止血带相关并发症，但LOP测定的技术要求高且费时，临床上较少使用[30,32]；还可采用以收缩压为基准增加50 mmHg的方式设置上肢止血带压力[33]；也可根据经验采用200～250 mmHg的恒定值，但该压力设定常偏高[32]。单次止血带安全使用时限并无明确界定，止血带的使用时间越短，患者发生神经损伤等并发症的风险越低。根据既往报道，上肢止血带1次充气时间不能超过2 h，ERAS理念下提倡尽量缩短止血带使用时间，因此建议单次止血带时限不超过1.5 h。如手术不能在该时限内完成，中间应放气15 min后再充气[31,33]。止血带充气、放气时应通知麻醉医师，使用止血带过程中应严密监护。总之，ERAS理念下，止血带的使用时间越短越好，止血带压力在达到阻断血流的前提下越低越好。

推荐：肱骨髁间骨折手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，1次止血带充气时间不能超过1.5 h（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：58.9%）。

10 手术切口及入路的选择

对于肱骨髁间骨折，手术切口通常选择肘关节后正中切口，在尺骨鹰嘴处轻度弧向桡侧，游离两侧皮瓣后显露、游离尺神经并予以保护，以避免医源性损伤。最常用的手术入路是尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌两侧入路：尺骨鹰嘴截骨入路能够最大程度显露肱骨远端，便于术中进行复位及固定，但是截骨破坏伸肌装置，可能影响术后肘关节活动范围和局部肌力，且截骨端可能出现骨折延迟愈合或不愈合；肱三头肌两侧入路能够保留伸肘装置，通过屈曲肘关节显露内外侧窗进行手术操作，局部创伤较小，但对髁间显露欠充分，对于髁间粉碎程度高的复杂损伤较难进行复位及固定[2]。Chen等[34]对比上述两种入路治疗肱骨髁间骨折，发现60岁以上患者采用尺骨鹰嘴截骨入路能够获得更优的临床预后，而对于60岁以下尤其是40岁以下的患者，两种入路无显著性差异。Singh等[35]前瞻性对比了两种入路在处理肱骨髁间骨折时的差异，发现尺骨鹰嘴截骨入路更适合C3型骨折，或术者经验水平相对欠缺时；而肱三头肌两侧入路更适合C1和C2型骨折，该入路在术中复位固定困难时可转为尺骨鹰嘴截骨入路以充分显露、复位及固定，因此对于经验丰富的术者，也可使用该技术显露C3型骨折。一项关于肱三头肌劈开入路治疗肱骨髁间骨折的荟萃分析表明，该入路与尺骨鹰嘴截骨入路在术后肘关节功能评分、关节活动度及并发症方面无显著性差异[36]。McKee等[37]研究发现，肱三头肌劈开入路治疗肱骨髁间骨折在术后功能评分上显著优于尺骨鹰嘴截骨入路。另外有研究认为，通过Bryan-Morrey入路及肱三头肌肘肌翻转入路治疗肱骨髁间骨折也能获得较满意的临床疗效，但目前临床上不常用[38,39]。总体而言，应根据骨折粉碎程度、术者经验和技术综合决定手术入路的选择，术中注意精细操作，尽可能避免医源性损伤。

推荐：根据骨折类型、术者经验和技术综合决定手术入路的选择，对于复杂、粉碎性肱骨髁间骨折，建议采用尺骨鹰嘴截骨入路（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.6%）。

11 内固定物的选择

切开复位内固定术治疗肱骨髁间骨折应符合AO原则，采用双柱固定体系，即内侧及外侧双接骨板构型，通常指平行双接骨板（内侧+外侧）和垂直双接骨板（内侧+后外侧）[2]。在针对肱骨远端骨折的生物力学试验中，大多研究表明平行双接骨板的稳定性及强度优于垂直双接骨板[40-42]；但也有生物力学试验发现，当骨折模型的折端之间存在间隙时平行双接骨板优于垂直双接骨板，当骨折块相接触时两者无显著性差异[43]。也有研究认为两者在生物力学属性方面无显著性差异，但垂直双接骨板在扭转载荷作用下强度更高[44]。但是，多数临床研究却发现两者在临床疗效及并发症发生率方面无显著差异[45,46]。垂直双接骨板更适合于存在冠状面剪切的肱骨远端骨折，而平行双接骨板更适合极远端肱骨髁间骨折或远端骨折块较小的情况，因为其能够在远端置入较长螺钉，提高稳定性，降低退钉风险，且不易损伤肱骨小头及滑车关节面[47]。临床上应根据骨折形态、术者经验、内固定物准备等情况综合决定内固定构型。

对于接骨板的类型，从1/3管型板、重建接骨板，到动力加压接骨板、有限接触动力加压接骨板，再到目前应用最广泛的解剖锁定接骨板，内固定的强度逐渐得到提高。诸多研究表明，解剖锁定接骨板在治疗复杂肱骨远端骨折中能够较好地获得解剖复位、稳定固定，从而促进早期活动，术后功能恢复及整体预后令人满意[48-50]。另外，在显露、复位及固定肱骨远端内外侧柱的同时，应注意保护并保留内外侧副韧带，避免术后出现肘关节活动受限或肌力下降。

推荐：应根据骨折形态特点决定内固定构型，主要采用平行或垂直双接骨板两种类型。建议对于复杂、粉碎性的肱骨髁间骨折采用解剖锁定接骨板（专家推荐率：100%；强烈推荐率：86.3%）。

12 特殊类型肱骨髁间骨折的处理方式

12.1 一侧髁严重粉碎性骨折

通常情况下，另外一侧骨折块相对完整或尚有一定复位标志。此时，不必遵循先复位固定髁间骨折再髁上骨折的常规手术方式，需要充分利用相对完整一侧的复位标志，尽量将其和髁上主骨折端解剖复位，使一侧柱得以复位和稳定，再以此为标志和模板进一步复位或重建另一侧髁，继而稳定另一侧柱。由于一侧髁及关节面呈严重粉碎性骨折或有缺损，在手术计划和准备时要注意髂骨供区准备。

12.2 髁间滑车关节面严重粉碎性骨折或有缺损

常发生于老年患者或骨质疏松严重者，髁间滑车关节面严重粉碎性骨折时，复位后常有滑车骨质缺损。强行骨折端加压固定会造成滑车关节面的缩窄，严重影响肱尺关节对合关系，导致活动受限、关节不稳定及创伤性关节炎。因此，需要在准确把握X线片及CT的基础上把握髂骨植骨的必要性，取髂骨重建滑车时要注意皮质的方向以及滑车宽度。

12.3 髁上部分严重粉碎性骨折或有缺损

肱骨髁间骨折最常见的并发症是髁上骨折不愈合或内固定失效。因此，髁上部分的牢固固定非常重要。如果髁上部分出现严重粉碎性骨折或有缺损，无法获得良好的复位及骨折端没有良好接触的情况下，应将骨折端适当短缩来实现骨折端良好骨性接触及复位。在此基础上，再对骨折端施行加压，从而使髁上骨折获得更好的稳定性以及更好的愈合。建议短缩不超过2 cm，因为过多的短缩可能会造成肌肉力量减弱以及血管损伤。

12.4 骨质疏松或严重粉碎性骨折

严重骨质疏松患者常见于老年患者，骨折块常呈粉碎性，皮质较薄。因此，两块接骨板常无法坚强固定，必要时可考虑使用第3块接骨板。外侧柱后面较平坦宽大，可在外侧柱侧方和后方使用两块接骨板。但应注意尽量减少软组织的剥离，并避免内固定物对肘关节活动的影响。

推荐：注意针对不同类型的肱骨髁间骨折，采取不同的治疗方案。（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.6%）

13 尺神经处理方式

尺神经损伤是肱骨髁间骨折手术治疗过程中最常见的并发症之一，发病率在0～50.9%不等[1,2]。尺神经前置术是最常用的处理方式，尤以皮下前置术最为常用，能够降低局部压力，为尺神经提供良好的软组织包裹，避免内植物、骨折块等的激惹；但同时对尺神经的游离和松解或操作过程中过分牵拉可能导致其去血管化，引起术后尺神经症状[51]。因此，尺神经的处理尚存争议。Ruan等[52]前瞻性对比了术前存在尺神经症状患者进行尺神经前置与未前置的差异，发现前置组术后尺神经恢复情况明显优于未前置组。Chen等[53]比较了尺神经前置与原位减压在治疗术前有或无尺神经症状的肱骨远端骨折患者中的效果，发现前置组较原位减压组（33%vs9%）在术后更容易出现尺神经症状。但也有研究表明，术前无尺神经症状的患者，尺神经前置与原位减压的术后尺神经症状发生率无显著性差异[54]。总体而言，建议根据术前症状、术中情况、术者经验等综合决定尺神经处理方式。

推荐：对于术前存在尺神经症状或术中发现尺神经损伤的患者，应予以尺神经前置；术前无尺神经症状的患者，可根据术者经验、习惯及手术技术综合决定尺神经处理方式，应尽量避免尺神经与内固定物直接接触，否则可考虑尺神经前置（专家推荐率：100%；强烈推荐率：74.0%）。

14 手术切口的闭合

手术切口的正确处理能够加速骨折康复进程，提高患者满意度，减少术后并发症。手术切口的闭合受合并疾病、不良生活习惯、药物应用史等风险因素的影响，但缝合方式、缝合技术及缝合材料的选择也至关重要。单纯间断缝合常用于深筋膜、浅筋膜和皮肤的缝合；而单纯连续缝合具有缝合时间快和减少缝线结节的优点。通过上述两种方式对深部组织进行缝合，可有效缓解皮肤张力。肱骨髁间骨折后通常伴有较严重的肿胀，采用后正中切口进行切开复位内固定术后，手术切口通常呈现较大张力。对于张力较大的深部组织可采用“8”字缝合，皮肤切口可采用垂直褥式缝合和减张缝合。对于美观要求较高者，可采取皮内水平褥式缝合。根据所需张力支撑时间，除肌腱、韧带的修复外，可选择含三氯生的可吸收缝线，目前的多部国际指南均推荐用以降低手术部位感染发生率[55-57]。

推荐：根据手术切口的张力选择合适的缝合方式，对后正中切口的深部组织应谨慎处理，减少术后切口相关并发症（专家推荐率：100%；强烈推荐率：68.5%）。

15 术后恢复饮食

术后至恢复经口进食的时间没有明确界定。术后禁食禁水6 h一直作为临床常规，但该做法缺少临床证据。术后应根据患者耐受情况和麻醉类型尽早恢复经口进食和经口营养摄入[58]。肱骨髁间骨折患者的手术未涉及胃肠道，如仅采用臂丛阻滞麻醉，术后即可正常饮食，如术中联合使用了镇静药物或全身麻醉，患者清醒后即可经口摄入少量无渣饮料，如无不适反应，1～2 h后即可恢复正常饮食；术后当日或第2日停止静脉补液[16]。早期恢复术后进食可以改善患者口渴、饥饿、焦虑等不适感受，促进患者恢复[13]。

推荐：患者术后清醒即可经口摄入无渣饮料，如无不适反应，1～2 h后即可恢复正常饮食（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.7%）。

16 抗异位骨化药物或放射疗法的应用

肱骨髁间骨折是一种严重的肘关节创伤，合理手术后肘关节僵硬的发病率仍较高，尤其是受伤至手术时间长、高能量损伤、骨折类型复杂、合并脑外伤或其他骨折等的患者[6,21,59]。手术的合理设计、术中的微创操作、术中严格止血、关闭伤口前用大量生理盐水冲洗去除骨质残渣和失活软组织以及术后适当的康复锻炼等，都是预防异位骨化的重要手段。此外，目前的异位骨化预防手段包括口服吲哚美辛和放射疗法[60]。但两者主要用于严重肘关节僵硬松解术后患者预防再次复发，对于新鲜的肱骨髁间骨折并不适用，该类骨折端常呈粉碎性，术后出现愈合相关并发症的可能性较大。动物实验表明，采用吲哚美辛进行异位骨化的预防易导致骨折不愈合，但其对骨干部骨折影响较大，对累及干骺端的损伤无明显副作用[61]。目前尚无高质量临床研究证明吲哚美辛对骨折愈合的抑制作用，更有临床研究指出低剂量、短疗程应用吲哚美辛并不会导致骨折不愈合率升高[62-64]。因此，肱骨髁间骨折术后不推荐常规口服吲哚美辛预防异位骨化，但对于合并较多导致肘关节僵硬危险因素的患者，术后可应用低剂量、短疗程NASIDs类药物，通常采用吲哚美辛每日3次，每次25 mg，持续4～6周[65,66]。

推荐：肱骨髁间骨折不常规口服吲哚美辛或放射疗法预防异位骨化，但对于肘关节僵硬的高危患者，术后可口服低剂量、短疗程吲哚美辛（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：71.2%）。

17 术后镇痛

疼痛是制约早期锻炼，导致术后肘关节僵硬的重要因素。周围神经阻滞可作为创伤骨科修复手术后控制疼痛的有效辅助选择，无论是单次臂丛神经给药还是臂丛神经置管连续给药阻滞技术，都是控制肱骨髁间骨折术后疼痛的有效措施，可以作为多模式镇痛的一部分。建议在术中进行臂丛神经单次阻滞或置管术后持续给药，使患者达到术后第1日功能锻炼的目的，但可疑有神经损伤的患者，应在明确神经功能状况后给药，以免延误外伤或手术引起的神经损伤的观察及处理。为减轻炎性反应并更好地控制术后疼痛，对乙酰氨基酚和（或）NSAIDs应作为多模式镇痛的一部分，用于无该类药物禁忌证患者的术后疼痛控制。推荐使用患者自控镇痛（patient controlled analgesia,PCA）技术进行术后疼痛管理（无论是周围神经置管给药还是静脉应用阿片类药物），并注意在功能锻炼前进行额外给药以营造无痛锻炼环境。

推荐：建议术后给“背景剂量”的NSAIDs药物，必要时可行臂丛留置麻醉，以营造术后无痛锻炼环境（专家推荐率：98.6%；强烈推荐率：71.2%）。

18 术后康复方案

肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，骨折常呈粉碎性，有发生关节僵硬、异位骨化等并发症的风险。因此，术后不建议进行制动，如需制动应控制在2周以内，以减少术后肘关节僵硬的可能。应尽早进行康复训练，在关节僵硬形成的最初阶段加速局部的血液循环和代谢，使渗出液尽快吸收，保持关节周围软组织的正常顺应性，通过对关节囊的牵拉和对骨折端的挤压，促使关节滑液的循环再生，改善软骨修复的内环境，防止关节血肿机化后引起的间隙狭窄、关节粘连和关节软骨退行性变，从而有助于恢复肘关节正常功能。

建议肱骨髁间骨折术后患者在康复医师和治疗师的参与下共同完成康复训练，对固定稳定的患者，尽早开始训练：①抬高患肢，消除肿胀。②麻醉药减退后，尽早开始掌指关节和指间关节运动，用力重复握拳张开，促进远端血液循环，有助于消肿。③相邻关节活动度和肌力训练：肩、腕、手主动康复锻炼。④被动关节活动度训练：24～48 h内引流量＜30 ml即可拔除引流管，拔除后开始进行疼痛可耐受范围内的肘关节被动屈伸、被动旋前旋后。⑤肌力训练：早期开始等长收缩训练。⑥肘关节辅助主动及被动活动：坐位，在体操棒的助力下，开始肘关节的全范围屈伸活动；大臂位于体侧，肘关节屈曲90°，进行旋前旋后活动。⑦冷敷：每日多次，每次20 min，减轻疼痛，促进消肿。

康复过程中应注意：①肱骨髁间骨折后容易出现肘关节僵硬等问题。如果康复过程中，出现肘关节的持续肿胀、疼痛加剧、关节活动范围渐进性减小、手指持续过电式麻木等异常情况，请随时来医院复查。②康复训练要遵循个体化、渐进性、全面性的原则，应根据患者个体情况调整、指导或纠正康复训练方式及策略，逐渐过渡至以日常生活及拮抗阻力训练为主的功能锻炼，切忌暴力被动锻炼[19]。③患者因疼痛而无法活动，必要时可以给予镇痛（理疗、药物）和辅助训练。④应注意患侧及健侧上肢整体功能恢复，除肘关节外，应注重肩、腕、掌指关节等对于恢复良好生活能力的重要作用。

推荐：术后不建议制动，制定规范、合理、适度、有效的康复训练方案，注重患侧及健侧上肢整体功能恢复（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.6%）。

19 出院标准及随访

建议根据医院实际情况，采取可行性高、可量化的出院标准。出院时，患者应达到一般情况良好、生命体征平稳、疼痛程度较轻、已恢复正常饮食、已正常下地活动；伤口无红肿渗出及感染情况、伤口引流管已拔除；术后复查X线片和（或）CT示骨折复位固定满意；无其他需住院处理的并发症或合并症；本人同意出院。符合上述标准的患者即可允许出院。肱骨髁间骨折患者一般术后3～5 d即可出院。

出院后对患者进行规律门诊复查，通常于术后1、2、3、6、12个月进行复诊，此后根据实际情况进行定期门诊或电话随访。随访过程中，应观察伤口恢复情况并在术后2周左右拆除缝线；复查X线片或必要时复查CT评估骨折愈合情况；对患者肘关节功能进行活动度、稳定性及疼痛的评估，同时对上肢整体功能进行评估；评估术后并发症，如尺神经麻痹、肘关节僵硬、异位骨化、内固定失效等，并采取合理治疗策略。

推荐：采取可行性高、可量化的出院标准，建议于术后1、2、3、6、12个月进行随访，评估骨折愈合情况、功能恢复状况及相关并发症（专家推荐率：100%；强烈推荐率：82.2%）。

20 结语

ERAS临床路径涉及多项围手术期处理措施，ERAS团队对每一优化处理措施的切实落实实施，是保证ERAS理念真正惠及患者的关键［67］。优化肱骨髁间骨折的诊疗流程，需要不同科室人员互相协调、互相配合，发挥各科室优势，提高整体诊疗水平。但同时应根据患者病情程度兼顾个体差异，实施个性化治疗，切忌机械套用推荐意见，应在保证患者安全的基础上，结合医院实际条件，合理、有序地开展ERAS临床路径。

附《加速康复外科理念下肱骨髁间骨折诊疗规范专家共识》骨科专家组成员（按拼音排序）

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