随访工作在社区重点慢性病管理中的应用及其作用分析

仲秀珍

（吉林经济技术开发区松九社区卫生服务中心，吉林 吉林 132101）

在社会不断进步、发展的情况下，人们的生活水平有了很大提高，生活的方式也发生了很大的转变，并且在我国有一个问题越来越突出，那就是人口老龄化越来越严重，慢性疾病的发病率越来越多，这不仅使人们的身体健康受到威胁，还使人们的心理健康受到影响。而慢性疾病发病的原因非常复杂，并且病程相对也很长，因此，人们要加强重视，在日常生活中做好预防措施，并且对一些能够控制的危险因素进行有效的控制。要想使慢性疾病治疗得到有效提高，在各个方面都需要社区全科医生进行随访。本文针对随访工作在社区重点慢性疾病管理中的应用及其作用进行了分析与研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取的时间为2018年4月～2019年4月，研究的对象为这个时间段内在社区的高血压患者，共选取120例。其中，男女患者的人数分别为70与50，年龄最小的为55岁，最大的为78岁，病程相差较多，最短的为1年，最长的为9年。

1.2 方法

1.2.1 随访形式

该形式有多种，测试患者的各项指标水平时，可以上门进行家庭随访，也可以通过电话的形式，还可以进行门诊随访等，需要注意的是，要做好各项指标水平的记录。

1.2.2 对症下药

在对患者进行健康指导时，要注意结合患者的特点、生活的环境等各个因素，进行对症下药。评定治疗的效果时，要以患者服药的状况以及服药期间出现的不良反应为依据，当有不良反应出现时，要及时进行治疗。

1.2.3 时刻关心，态度严谨

随访人员要对患者加强关心，注意提醒患者定期进行检查，以对自身的病情有及时的了解，防止由于没有及时发现而延误了治疗，导致病情加重。

同时，要注意严谨控制随访医师的工作质量，不断增强其专业技能。可以成立专门的质量控制领导小组，对患者的各种情况进行时刻关注，并对患者的随访记录、并发症等情况进行抽查。具体的方法如下：首先，调查社区内患者全年血压控制的情况，并对患者的血压进行测试，早上一次，晚上一次，每日测试两次；其次，根据患者的血压记录的情况来决定随访的次数，对于高危高血压患者，要每个月都进行随访，属于中高危血压患者，要两个月进行一次随访，对于没有其他的危险因素的低危高血压患者，可以时间间隔长一些，三个月进行一次随访。

1.3 观察指标

观察指标主要包括三个方面，一项是血糖水平，一项是血脂指标水平，还有一项是健康水平，对患者在随访前以及随访后的各项指标情况进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行分析，P＜0.05代表组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各项血糖、血脂指标水平比较

随访后，患者的总胆固醇、血糖等指标都要比随访前要低，比较具有显著差异，有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 患者健康行为比较

随访后，患者的健康行为得到明显的改善，两组比较具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

高血压、冠心病以及糖尿病等都属于慢性病，这些病出现的原因很多都不能离开患者的生活习惯，而在社区慢性病中，最常见的就是高血压，并且发病率也很高，如果没有及时发现并进行有效的控制，既会影响到患者的生活质量，还会在经济上为患者家庭增加很大的负担。根据相关的研究证明可知，患者的在生活中如果有一些不良的习惯，不仅不利于病情的改善，还会使慢性病的病情加重，比如饮酒、吸烟以及不运动等不良习惯。而且，对于慢性疾病来说，当前还有没有治愈的办法，虽然不能够彻底的治愈，但是可以避免恶化，病情有效预防并进行控制，可以通过干预患者生活方式以及控制患者自身危险因素的方式来实现。本文研究表明，做好对社区高血压患者的随访工作，并记录好患者的各项指标，通过随访人员加强对患者的指导，患者的一些不良习惯都得到了显著改善，并使患者的血糖、总胆固醇等指标水平得到降低，这样能够使患者在生活上的压力减轻，提高质量，并且对患者病情的稳定也有很大的作用。

综上所述，对社区慢性病患者进行随访，能够使患者的不良习惯得到改善，病情得到控制，值得应用并加强推广。