重庆九院：成本管理“点、线、面”

成本管理是一门花钱的艺术，如何将每一分钱花得恰到好处、将企业每一种资源用到最需要它的地方，是企业在新的商业时代共同面临的难题。麦肯锡曾这样评价中国企业：成本优势的巨人，却是成本管理上的侏儒。企业尚且如此，更何况中国的公立医院，不少院长甚至连财务报表都看不懂，何谈成本管理？

但对于重庆市医院成本管理研究中心主任、重庆市第九人民医院（以下简称“重庆九院”）原院长张培林来说，科学合理地实行成本管理早已练就得游刃有余。张培林告诉《中国医院院长》，十五年前，重庆九院从市属变区管后，面临“缺品牌、缺人才、缺硬件、缺资金、缺政策”的困境，以政府财政投入为例：1997年至2011年，政府财政投入占重庆九院总收入的4.93%，远低于全国平均数10%、重庆8%。在区域内外竞争激烈的情况下，重庆九院不得不走低成本支撑差异化发展模式，倒逼时任院长张培林拿起了经济学书籍，开始自学成本管理。

十五年后，重庆九院的成本管理效果凸显，主院区盖起了两栋新的大楼；在香港艾力彼公司对重庆市医院的综合评价中，重庆九院位居主城区管医院第一；在重庆市消费者协会进行的满意度调查中，重庆九院名列第三；人均住院费连续多年低于重庆平均费用3000～4000元。

难怪国家卫生健康委的领导在一次会议上，这样介绍张培林：医学专业出身却是最会算账的院长。

点：建立成研中心

我国公立医院在自收自支的体系下，公益性和市场性边界不清，公立医院靠“创收”来维持稳定发展、实现社会责任。在面对诸多医改政策（如药零差改革、支付制度改革、薪酬制度改革等）的过程中，成本精细化管理是公立医院被动适应医改政策的抓手及关键。为此，早在20年前，重庆九院就开始了成本管理的试验。

1995年，张培林在全国首创了分配“模糊弹性”理论。其核心内容为：从分配平等到机会平等；规则透明，数量同级间模糊；二八原则，向骨干倾斜；实行3～5倍级差。该机制既克服“大锅饭”计划经济问题，又有效驱动医院骨干的积极性、保持非骨干的稳定性。该项改革获得2009年度全国五一劳动奖状。

1998年和2004年，重庆九院先后与当地两个一级医院合并，通过低成本运作实现了医院资产的保值增值、区域卫生资源和市场资源的优化重组。在实施医疗重组过程中，张培林提出了“五合”理论，具体指“合人、合财、合物、合功能、合心”。该理论不仅成为原国家科委全国医院产权制度研究课题，并且原国家科委还将重庆九院的先进理念向全国推广。随后，“五合”理论成为清华大学《医院商学院》经典教材，部分研究成果内容被国务院新医改方案所采纳。

2004年，张培林以重庆九院为实践平台，主持在该院引用平衡计分卡（BSC）作为医院管理工具，最终形成一套完整的“中国公立医院平衡计分卡战略绩效管理系统”。实现了医疗行为与成本可支撑之间的量化管理，成为医院循证决策和量化推进科学可持续发展的核心软实力，使医院整体建设和精细化管理水平大为提升。该系统不仅荣获国内多项大奖，而且还和一家软件公司合作研发了医院管理模板软件。截至目前，该软件销售额已达2亿元。

在经历了十年成本管理经验积淀后，2015年12月，重庆市卫生计生委批准在重庆九院成立重庆市医院成本管理研究中心（简称“成研中心”），中心继而成为中国医院成本管理领域首个、全国唯一的省部级医学重点研究中心。

阳光 重庆市第九人民医院院长

张培林 重庆市医院成本管理研究中心主任、重庆市第九人民医院原院长

重庆九院院长阳光介绍，成研中心汇聚了全市的医学管理、卫生经济、经济管理、医学教育等专家。中心下设9个研究室，在实践过程中，中心形成了院内、院外、医改三个重点工作方向：院内主要为标准化成本核算与医院DRG任务联合工作开展方案、BSC+RBRVS创新绩效管理工作开展方案；院外重点研究民营医院医疗质量安全与成本消耗的内在规律、国有企业医院转制重组的理论与实践等内容；医改方面重点研究标准化成本体系建立问题。

以成研中心为立足点，重庆九院的成本管理逐渐形成体系，走向各地，面向全球。

线：形成理论体系

“节俭成本不能违背质量安全底线，抓住质量安全必须顾及成本可支撑的实际。”从质量安全与成本管理的精细化规律再认识入手，以“质量-安全-成本-消耗一体化”为指导，成研中心先后提出了八项创新理论，形成了一套经典的成本管理体系，如同一根线贯穿连接了医院管理的各个方面。

“质量安全与成本支撑双底线”是医院成本管理理论体系的原则，“双底线”原则进入了第一版《全国公立医院成本核算管理办法》。其在强调医院质量安全投入的同时不能触及成本可支撑的底线，否则将造成医院基本运行难以为继的严重后果；反之，在讲究医院成本控制与节俭理念的同时，不能超越质量安全底线，否则将偏离公立医院办院方向，损害医院运行根基。

“真实成本、合理价格”是该体系的核心，是指在医疗服务价格制定过程中，要纠正“虚无成本、虚有价格”的定价原则，核算医院真实成本，进而以真实成本为基础，兼顾政府财政投入、社会经济发展状况，制定合理的医疗服务价格。张培林在全国首次提出该观点后，把“真实”与“合理”差距问题摆在台面上，供卫生主管部门领导思考，促进医疗服务价格整调。

财政“分步分类”理论是该体系对政府补偿机制提出的建议。据介绍，在公立医院投入补偿机制研究过程中，为改变政府财政补偿未量化问题，张培林创新性提出政府财政分步分类补偿理论：首先是分步补偿，一是离退休人员经费，二是在职人员经费，三是药品补差，四是公卫公益任务和政策性亏损，五是基本建设、大型设备购置和维修维护，六是重点学科建设和学科深化；其次是分类补偿，一是“六项埋单”，二是在职人员经费，三是药品补差。该研究项目中标国家社会科学基金，多家国家级媒体进行了报道。

从省部级到国家级，再到国际级，近年来在张培林的领导下，成研中心接连中标诸多课题。2016年，中心中标《医院标准化成本核算研究》《发展和应用以循证医学为基础的临床路径》两项世界银行项目，总经费达186万元。同年，中心完成国家社科基金《供需方视角下政府对公立医院投入的对比研究》，主要探讨了公立医院改革中容易混淆的几组概念，比如公益性与非公益性、基本医疗与特殊医疗等概念，摸清了公立医院内部补偿基本规律。此外，中心还先后中标10项省部级课题，经费达1000余万元。

今年8月，张培林作为西部唯一代表入选全国县域医院院长联盟医疗保障与支付制度管理学组专家，在全国大会上提出的五个机制联动得到国家卫生健康委的肯定。

面：成果推广各地

重庆市第九人民医院

研究成果转化为国家标准、国家政策是对卫生经济研究与实践者的最大褒奖。近年来，成研中心所完成系列重大课题的研究成果逐步上升为国家标准，是中心创建以来一大创新转变。中心以系列课题研究成果为基础，接受当地医院实践检验，证实其符合当前医改政策取向，进而被国家主管部门采纳。

例如，以张培林教授为代表的成研中心工作人员主持和全程参与了《全国公立医院成本管理办法》《全国公立医院成本核算指导手册》及《全国医疗服务价格和成本医院分析报告》（模板）的编制工作，成为了国家标准制定的参与者。

为了更加广泛地推广医院成本管理经验，使全国医疗机构从成本管理中受益，重庆九院先后与高校、民营医院、企业进行“产学研”合作。

一是与高校合作。2017年，医院先后与西南大学合作创建医院经济研究所，与重庆工商大学共同创建健康经济协同创新研究所，探索医院经济运行基本规律，构建医院资源匹配宏观和微观框架，促进医院经济实践与理论融合，以期为健康中国战略提供决策咨询。

二是与民营医院合作。成研中心先后与鄂钢医院、万家燕医院、润之康医院在医院绩效管理、质量安全管理、成本管理、市场开拓、学科建设等多方面进行深度合作。

三是与企业合作，与金算盘公司合作开发医院绩效、财务管理软件。目前，开发产品市值已达5亿元，同时与佳博吉科技信息管理公司在绩效管理方面进行深度合作。目前，已产出多个医院绩效管理典型案例。

据统计，近年来成研中心出版系列专著3部，发表系列论文35篇，先后举办2016年度和2017年度重庆市卫生经济学会学术年会，自2016年以来，接待市外来访20余次，接待市内来访30余次。

张培林告诉记者，医疗机构成本管理的难点在于技术难度与社会学难点两个方面，技术难度涉及样本量大、统一核算归类、成本分摊、信息化支撑等方面；社会学难点是指医学的伦理学与卫生经济学的相关性，现行体制中由于市场性与公益性的界定不清晰，医院发展难免存在“逐利与医者仁心的人道主义”形成的悖论纠结。

张培林表示，重庆九院成研中心今后将开展以下三个方面工作：一是2020年世行项目课题结题时，形成“重庆模式、亚太推广、国际标准”的医院成本核算体系；二是作为国家层面支付制度顶层设计改革的专家之一，将“五个机制”（成本核算机制、服务定价机制、医保支付机制、政府补偿机制、医院薪酬机制）形成可操作的体系和范本；三是大力培养既懂质量安全、又懂成本管理的研究型后备管理人才，作好长远发展的人才提早储备，以保证成研中心的可持续发展。