急腹症早期应用奈福泮镇痛效果及对诊断的影响*

彭淼 姜一帆 陈妮 钟武 李显蓉

(西南医科大学附属医院 1.急诊科，2.胃肠外科, 四川 泸州 646000)

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床综合征[1]。传统观点认为在急腹症病因诊断未明确之前不宜使用镇痛剂[2]，因镇痛剂的使用可能会掩盖症状，从而影响诊断的准确性。然而剧烈疼痛会影响心血管系统、呼吸系统等全身各个系统，使得机体处于应激状态，如不加以控制，疼痛甚至会加重原发疾病或导致其他并发症[3]。目前，对早期急腹症患者实施镇痛，既缺少相关证据，也缺少统一的用药规范。本次研究旨在探讨止痛剂奈福泮在早期急腹症诊治中的作用，尤其是对诊断准确性的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选取选取2017年2月～2017年7月在我院急诊医学部就诊的符合条件的急腹症患者67例，采用随机数字表方法分为镇痛组和安慰剂组。镇痛组(使用奈福泮)32例(48%)，对照组(使用等体积的生理盐水)35例(52%)。入选年龄18～55岁，平均36岁，其中男性30例，女性37例。就诊时采用国际上通用的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)对患者疼痛程度进行测定，通过向患者简单介绍后根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。两组患者年龄、性别、VAS值等方面比较差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data of the two groups

注：①采用中位数[四分数]表示

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄在18周岁以上，主诉腹痛急性发作48h以内，体格检查出现腹部压痛和(或)反跳痛，或随后出现腹膜刺激征的住院患者。排除标准：在给药前依据既往病史、初次体格检查和其他必要的理化检查排除外伤、腹主动脉瘤、妊娠、卵巢扭转、黄体破裂、急性心肌梗死、存在药物使用禁忌证。

1.3 方法 患者知情同意，并经医院伦理委员会批准，镇痛组采用的镇痛剂为盐酸奈福泮注射液肌肉注射，对照组使用等体积生理盐水作为安慰剂。奈福泮为山东圣鲁制药有限公司生产的盐酸奈福泮注射液，(批准文号：国药准字H37021241，规格：1ml:20mg)；生理盐水为成都青山利康药业有限公司生产的0.9%氯化钠注射液，(批准文号：国药准字H43020141，规格：10ml)。用药剂量为20mg，由临床药师配药，相同体积的止痛剂和安慰剂由同一规格的注射器抽吸，药液配置完成后，在外观上无差别，按随机数字编号，交由急诊护士按编号给药。

1.3.1 诊断准确性评价 患者就诊后经过必要的检查(包括实验室检查和影像学检查)确定为急腹症后开始使用药物，在持续心电监护下观察1h后由接诊医师独立得出初步诊断，随访7天后或患者出院前由两名副高职称以上医师得出最终确诊，认为最终确诊为正确诊断。如两名医师得出诊断不一致，则和第三名医师讨论决定，最后对比初步诊断和最终确诊的一致率。

1.3.2 镇痛效果评价 患者就诊时进行一次VAS评分，给药后0.5、1、2h分别进行一次评分，对比镇痛组和安慰剂组各时间点VAS评分情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，对数据进行正态分布检验，计量资料采用t检验，计数资料采用2检验，等级资料采用秩和检验，<5例者使用Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组诊断准确率比较 两组的诊断一致率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2两组诊断准确率的比较[n(×10-2)]

Table2Comparisonofdiagnosticaccuracybetweenthetwogroups

组别n诊断一致诊断不一致准确率镇痛组3228(87.5)4(12.5)28(87.5)对照组3535(88.6)①4(11.4)31(88.6)

注：与对照组比较，①P>0.05

2.2 诊断统计

2.2.1 正确诊断 急性阑尾炎：镇痛组4例，对照组3例；急性胰腺炎：镇痛组5例，对照组4例；急性胆囊炎/胆管炎：镇痛组6例，对照组7例；消化道穿孔：镇痛组3例，对照组4例；肠梗阻或肠坏死：镇痛组2例，对照组2例；输尿管结石：镇痛组5例，对照组6例；嵌顿疝：两组各1例；移位妊娠破裂：对照组1例；其他非特异性腹痛：镇痛组2例，对照组3例。

2.2.2 前后诊断不一致 两组均有4例诊断前后诊断不一致，差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3初步诊断与最终诊断不一致病例

Table3Inconformityofpreliminarydiagnosisandfinaldiagnosis

组别n初步诊断最终诊断n镇痛组32可疑性胆囊炎急性胰腺炎1可疑阑尾炎右侧输卵管结石1可疑性胆囊炎右侧输尿管结石1可疑性消化道穿孔急性重型胰腺炎1对照组35可疑性阑尾炎急性肠梗阻1可疑性肠梗阻急性胰腺炎2可疑性阑尾炎嵌顿性疝1

2.3 两组各时间点镇痛效果比较 两组用药前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，用药后0.5、1、2hVSA评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。用药后1h，用药后2h有部分患者接受手术治疗或好转离院，故这部分患者未能接受对应时间点的VAS评分，见表4。

3 讨论

急腹症是常见急症，诊断未明确之前的急腹症被认为不宜使用镇痛剂，因镇痛剂的使用可能会掩盖症状，从而影响诊断的准确性，但这种观点一直存在争议。近年来有报道显示[3]，镇痛剂只会减轻疼痛感觉，即症状消失，而相应的体征和辅助检查的阳性结果并未受到镇痛剂的影响，即使症状消失，医师仍然可以依靠阳性体征和辅助检查得出诊断，因此急腹症早期禁用镇痛药物的必要性受到了质疑[4]。

表4 奈福泮镇痛效果比较Table 4 Comparison of the analgesic effect of nefopam

注：①采用中位数(四分位数表示)，②对应时间点接受评价的病例数

急腹症早期镇痛是指在病因未明确的急腹症中使用镇痛药物，其主张在腹痛早期开始使用镇痛剂，以缓解疼痛，减轻患者痛苦[5]。剧烈腹痛不仅给患者带来痛苦，而且将导致严重的生理心理损害，引起患者恐惧焦虑，同时也会使患者与医师沟通不畅，降低医患沟通的顺应性，反而增加误诊率[6]。学者[7-8]先后报道了急腹症早期使用镇痛剂并不改变急诊医师的诊断；2000年有学者提出了“对非外伤性急性腹痛早期诊断及处理意见”，主张腹痛患者经初步评估后可以使用麻醉镇痛剂[9]。循证医学证据亦支持在急腹症疼痛早期及时合理使用镇痛药物，可以用最小药物剂量和最低的镇痛强度达到最佳的镇痛效果，在有效镇痛的同时也保证了镇痛安全[10-11]。

奈福泮不属于精神类镇痛药，不存在成瘾性；多年的临床实践亦表明其禁忌症和副作用较少；其镇痛强度略低于精神药品。奈福泮药理作用主要是抑制中枢性神经系统中参与痛觉信号传递的神经再摄取NA或DA，增加突触前膜间隙5-HT的浓度，形成突触前抑制，最终阻断神经递质P物质和谷氨酸的释放。奈福泮肌内注射易吸收，口服给药后30min起效，血浆药物浓度达峰时间为1～3h，肌内注射达峰时间为1.5h[12-14]。在本次实验中，肌肉注射奈福泮后起效迅速，用药30min两组VAS评分差异已有统计学意义，1小时后镇痛效果达到峰值，此时镇痛组VAS评分中位数仅为2，疼痛已得到有效缓解。给药两小时后，镇痛组疼痛评分仍低于安慰剂组。奈福泮(甲苯噁唑辛)属非麻醉中枢性镇痛药，能有效缓解包括内脏平滑肌痉挛在内的各类疼痛，临床应用较广泛[12]。本实验表明，镇痛组和安慰剂组诊断准确率分别87.5%和91.1%，两组均仅有4例患者前后诊断不一致，在这些疾病症状体征极为类似，仅依靠问诊查体难以鉴别诊断，造成误诊的原因并不是疼痛被掩盖。国外亦有哌替啶、地佐辛、曲马多等精神类镇痛药对急腹症诊断准确性的报道，结果与本次实验一致[15-16]。

本次实验在急腹症患者镇痛过程中仍需要注意：镇痛后疼痛减轻并不代表病情好转[17-18]，在实施镇痛过程中，急诊医务人员应特别关注以下几点[19-21]：①镇痛后症状消失，急诊医师应尽可能利用影像学和实验室检查来弥补体格检查的不足，这对急诊医师阅片能力和实验室检查结果分析能力提出了更高的要求。②更加严密地观察变化。症状消失不代表病情减轻，疼痛消失可能导致患者医务人员对病情的误判，尤其在急诊患者多，人员流动大的情况下，急诊医务人员应有敏锐的观察能力，及时发现患者的病情变化并予以正确处理。③注意用药禁忌症，有惊厥史、心血管疾病的患者不宜使用奈福泮。

本次实验还存在不足：①为了保证盲法的实施，未实施个体化镇痛，这导致了部分患者药物剂量达不到镇痛效果，对于腹痛较为剧烈患者，奈福泮亦不能满足其镇痛要求。②急诊值班医师对患者诊断较为主观，体格检查变化情况不可能完全统一，这对急诊医师的业务水平有较高要求，这也是引起诊断不一致的原因之一。③样本量较小。提示我们应该进行多中心大样本的随机对照实验，以期在诊断的敏感性、准确性、特异性、治疗过程和预后等方面获取更充足的资料，为急腹症早期镇痛提供更加可靠的依据。

4 结论

急腹症早期使用奈福泮镇痛不影响诊断的准确性，奈福泮用于急腹症镇痛起效快，作用时间长，镇痛效果适中，可在急腹症早期使用。