种植固定义齿修复后食物嵌塞的发生机制

卫敏捷 武 峰 赵 彬

食物嵌塞是指在咀嚼运动过程中，食物在咬合压力或唇颊舌肌作用下进入牙齿的邻接区或者邻间隙中的现象。据统计，种植义齿与天然邻牙间食物嵌塞的患病率约为40%[1]。食物嵌塞可以引起龋病，种植体周围炎，牙周炎和口臭等疾病[2,3]。其影响因素包括邻接强度下降，龈乳头退缩，邻接区位置及形态异常等。本文将围绕以上影响因素对种植义齿与天然邻牙间食物嵌塞的发生机制进行如下综述。

1.种植固定义齿与天然邻牙邻接触强度丧失

相邻牙齿紧密的邻面接触能够防止食物嵌塞，接触强度的下降甚至丧失将会增加食物嵌塞的风险。Pang等[4]使用50μm的塞尺对后牙区384颗种植体进行了2～8年的随访，观察到其邻接触丧失率为59.9%。Varthis等[5]使用70μm的塞尺对192颗种植单冠进行了为期3个月至11年的随访，得出邻接触丧失率为52.8%。此种差异可能和随访时间以及塞尺厚度有关。导致种植固定义齿邻接触丧失的原因如下:

1.1 种植固定义齿生理性动度较小 种植体与牙槽骨之间的结合为刚性结合，其间不存在骨以外的纤维性软组织[6]。而天然牙根具有牙周膜结构，其可通过牙周纤维来缓冲过大的咬合压力。有研究表明天然牙齿在功能状态下水平方向可观测到56～108μm的动度，然而，种植义齿为10～50μm[7]。

天然牙齿在咬合力作用下有向近中移动的趋势，然而，种植义齿受力几乎不发生移动，因此，有学者认为正是这种差异导致种植义齿和天然邻牙之间邻接丧失[8,9]。Prakki等[10]研究发现天然牙齿邻牙合面洞被充填后很少出现邻接丧失，但是种植义齿却比较多见，这也可以从侧面印证以上观点。然而，生理性动度却无法解释远中邻接触丧失的现象。Varthis等[5]的研究中种植单冠近中邻接触丧失率为78.2%，远中为21.8%，Pang等[4]研究中近中邻接触丧失率比远中高2.1倍，远中为36.9%。远中邻接触丧失率虽远低于近中，但依旧不可忽视，这可能与其过快的磨耗速度有关。

1.2 陶瓷材料和天然牙齿邻面磨耗速度较快天然牙齿在功能状态下其邻面会发生缓慢的生理性磨耗，磨耗速度与牙齿近中移动的速度相适应，所以天然牙齿不会因为磨耗而导致邻接丧失，而种植义齿为骨性结合，无法代偿邻面磨耗所产生的邻接间隙，因此，更易出现邻接丧失[11]。而且牙釉质和种植义齿表面饰瓷(玻璃陶瓷)的物理性能差别较大，有研究发现，玻璃陶瓷和天然牙齿间的磨耗速度更快[12]。

牙釉质是一种弹塑性材料，它可以缓冲巨大的咬合压力，这种弹塑性行为是由于羟基磷灰石晶体的定向排列和它们之间的有机成分导致的[13]。多数陶瓷的硬度要大于天然牙釉质的硬度，饰瓷硬度约在481～647Hv之间，天然牙釉质硬度约为300～500Hv，而氧化锆陶瓷硬度达到1354～1378Hv[14]。有研究认为陶瓷材料的硬度和其对天然牙齿的磨耗量之间存在正相关关系[15]。另外，陶瓷是脆性材料，当外力作用于陶瓷表面时，陶瓷内部的晶体结构可能发生错位或者断裂而在陶瓷表面形成微小裂纹，从而增大了陶瓷表面的粗糙度，进而增加了对天然牙齿的磨耗[16]。同时，陶瓷材料的弹性模量比牙釉质低，在承受与天然牙相同的压力时，陶瓷材料更容易达到屈服极限而发生塑性形变，从而导致陶瓷表面的摩擦系数增高，进一步增大了对天然邻牙的磨耗[17]。因此，陶瓷材料和牙釉质过快的磨耗速度是种植固定义齿远中邻接丧失的主要影响因素。

1.3 咬合力大小及咬合接触方式异常 邻接强度与咬合力大小以及咬合接触方式关系密切。杜瑞钿等[18]研究发现，前磨牙区的种植义齿邻接丧失率为18.18%，远低于磨牙区的38.89%。这是因为磨牙区为咬合主功能区，咬合力大于前磨牙区。黄海霞等[19]发现游离端种植修复体的邻接丧失率大于非游离端。原因是后牙区种植修复的咬合处理要求为轻咬无接触，重咬轻接触，游离端种植修复时，咬合重心前移，修复体近中邻牙受力更大，更易出现近中移位。Oh等[20]认为上颌舌尖颊斜面与下颌颊尖舌斜面的接触方式表现出更大的邻接强度。而过大的咬合力会使对颌牙形成充填式牙尖及锐利边缘嵴，改变了牙齿正常的咬合接触方式，使游离端修复体受到更大的水平向分力，从而增加了邻接丧失的风险。

1.4 时间因素 种植固定义齿与天然邻牙邻接触强度降低的症状不具有自限性，它会随时间推移而加重。Ren等[21]研究发现绝大多数种植固定义齿的邻接强度会在冠修复后3个月开始发生变化。曾百进等[22]的研究中这种现象最早发生在1个月复查时。Byun[23]发现随着随访时间的延长，种植修复体的邻接丧失率每年增加9.4%。缺牙时间同样会影响到邻接触丧失率，缺牙时间过长会导致缺隙两侧邻牙倾斜，而缺牙时间过短，软硬组织尚未改建完成，同样会增加种植修复体修复后的邻接触丧失率[20,24,25]。

1.5 其他因素 天然邻牙邻面龋坏，牙周炎，畸形牙，过小牙，固定义齿崩瓷，以及义齿试戴时邻面调磨过多等都会导致邻接强度下降。

2.种植义齿与邻牙间龈乳头充盈不足

2.1 邻间距与牙槽嵴到接触点距离不当 牙龈乳头能否充满整个邻间隙主要取决于牙周附着程度，种植体周或牙周牙槽骨的高度对牙龈附着程度起着基础性作用，如果龈乳头充盈程度不足，就会在种植义齿与邻牙间形成黑三角，从而导致食物嵌塞。Koutouzis等[26]将30名受试者随机分为3组，各组种植体间的距离分别设置为2mm、3mm、＞4mm，经过两年随访，发现距离为3mm的受试组牙槽骨吸收量最少，但是3组之间并无统计学差异，这可能和随访时间不足有关。另有研究认为当种植义齿与邻牙的距离＜3mm时，牙龈乳头有不完全充填的趋势[27]。因此，种植体与邻牙的水平距离过大或过小都不利于龈乳头附着，有学者认为这个距离应当保持在3～4mm[28]。除此之外，邻接区到牙槽嵴顶的垂直距离同样会影响牙龈乳头的充盈程度，Tarnow等[29]研究认为此距离应在5mm以内(平均4.2mm)，当此距离为6mm时，龈乳头充盈的位点将从98%降到56%，且此比例随着距离增加而降低。

2.2 拔牙后种植体植入时机不当 根据拔牙位点种植体植入时机不同可将其分为即刻种植、早期种植和延期种植3种类型。即刻种植是指拔牙同期植入种植体，有研究表明即刻种植可以有效防止牙槽骨吸收，且避免了对牙龈的二次伤害，保证了龈乳头的丰满度[30]。Tsirlis等[31]认为即刻种植能促进种植体周围骨融合的形成，并对拔牙区软组织产生支持作用。而早期种植和延期种植是待拔牙窝初步或完全愈合后进行种植，这将导致牙槽骨过度吸收，从而影响后期种植。有研究发现，拔牙后6～12个月，牙槽骨舌向吸收5～7mm，高度降低2～4.5mm，从而造成骨量不足[32]。因此，严格把握适应症，选择合适的种植时机将有利于龈乳头恢复。

2.3 牙龈生物型 牙龈生物型是指牙周软组织及牙槽骨组织的特征,根据其厚度不同分为2类:厚龈型和薄龈型。牙龈生物型对维持龈乳头高度至关重要。Kao等[33]研究表明，牙龈厚度与牙龈乳头的丰满度呈正相关关系。厚龈型由于血供丰富，更容易维持龈乳头高度，且利于术后龈乳头恢复，而薄龈型容易引发永久性组织缺损[34]。因此，若术前未对牙龈生物型进行评估，将可能导致术后龈乳头退缩。

3.邻接区位置及形态异常

理想的邻面接触区能够防止牙齿近中移动，维持牙弓稳定性，防止食物嵌塞，如果邻接区过于偏颊或偏舌，就会引起食物嵌塞[35,36]。种植体位置(颊舌侧或近远中)或角度不当，种植固定义齿上部结构粘接过程中角度发生扭转，相邻的天然牙形态异常、扭转、倾斜，种植义齿外形不佳(过大，过小，解剖形态不佳)等均会导致邻面接触区位置及形态异常，从而增加食物嵌塞的风险[37,38]。

此外，吐舌习惯，夜磨牙，巨舌症，张口呼吸，口干症，患者口腔卫生状况不佳，刷牙方法不当等都会引起食物嵌塞[33]。

4.种植义齿食物嵌塞的预防策略

4.1 防止邻接丧失的方法 Ren等[21]针对此问题提出两种解决方案：第一，增加种植修复体初戴时的邻接强度，但经过3个月随访，发现其近远中邻接强度均显著下降，与天然牙相近，这和天然牙生理性近中移动有关。第二，使用螺丝固位的修复体，以便后期出现食物嵌塞时取下进行维护，但是此法对种植体位置要求较高，且容易出现固位不良，螺丝松动等问题。Sarig等[40]建议增加修复体的邻接面积，以此增加牙齿的稳定性，此法有待进一步临床试验加以验证。曾百进等[22]使用压膜保持器来维持种植义齿与邻牙的邻接强度，具有一定效果，但是需要长期戴用保持器，患者必须密切配合。

4.2 防止龈乳头退缩的方法 种植修复前要通过影像及临床检查的方法充分评估术区软硬组织情况(牙龈生物型、牙槽骨有无缺损及外伤)，以选择合适的手术方案，薄龈型患者要尽可能实施软组织增量手术，有骨缺损和外伤的不应做即刻种植，且要视情况行骨增量手术。种植过程中建议使用种植导板以精确定位植体位置，控制好与邻牙的水平距离。

5.小结

种植固定义齿与天然邻牙食物嵌塞的病因复杂多样，我们只有在术前术中术后合理规范化操作才能减少或避免食物嵌塞的发生。