年龄相关性白内障超声乳化术中灌注液迷流综合征1例

黄 丹,吕华毅,朱 超,赵梅生

(吉林大学第二医院 眼科，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者女，67岁。因“双眼视力下降1年”入院。既往2型糖尿病病史20年，高血压病史5年，高度近视病史30年，曾诊断为疑似开角型青光眼，间断性使用降眼压药物(具体不详)。眼部查体：视力：右眼指数/15 cm；左眼0.3+2。眼压：右眼19 mmHg，左眼24.5 mmHg。双眼光定位、红绿色觉正常。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3.0 mm，对光反应(+)，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底模糊见视盘色淡，生理凹陷明显扩大，隐约见黄斑区出血，余视不清。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径3.0 mm，对光反应(+)，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底模糊见视盘色淡，生理凹陷明显扩大，隐约见黄斑区玻璃膜疣，色素紊乱，余视不清。辅助检查：双眼B超：双眼玻璃体混浊。CT：右眼黄斑区网膜内见团状高反射信号区，左眼黄斑区内可见低反射信号区。视野：右眼中心暗点，周边相对性暗点，左眼管状视野。房角检查：右眼：房角开放，左眼：房角开放。眼底造影：双眼视网膜可见散在微血管瘤，右眼黄斑区可见大片透见荧光，左眼黄斑区可见小片透见荧光，鼻侧网膜可见片状透见荧光。FFA诊断：糖尿病性视网膜病变(双)年龄相关性黄斑病变(右)黄斑水肿(左)。临床诊断：年龄相关性白内障(双)年龄相关性黄斑变性(双)视神经萎缩(双)黄斑出血(右)开角型青光眼(双)2型糖尿病 高血压2级。患者行右眼白内障超声乳化摘除术+IOL植入术，手术顺利。次日行左眼白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术。术中：行透明角膜切口，注入玻璃酸钠粘弹剂，连续环形撕囊，水分离，进行囊袋内超声乳化吸除晶状体。注吸皮质时可见后房压力明显增高，后囊膜隆起，前房消失，注吸头无法进入前房，注入粘弹剂无法维持前房深度，指测眼压：T+1，患者无明显疼痛、烦躁等症状。给予20%甘露醇250 ml，快速静点，并行经睫状体平坦部玻璃体腔穿刺，未抽出液体。患者休息1 h后，前房深度恢复正常，指测眼压Tn，注吸残余皮质，植入人工晶状体。植入人工晶体后，眼压又复升高，前房极浅，指测眼压T+1，切除11点位周边虹膜，见少量出血，缝合角膜切口一针，前房形成，但仍较浅，可见少量前房积血，眼底检查：未发现暴发性脉络膜上腔出血等眼内出血。卡米可林缩瞳。术毕。术后8 h给予静脉注射20%甘露醇250 ml。术后第1日：测量左眼眼压：52.5 mmHg。眼部查体：角膜切口处虹膜嵌顿，缝线在位，中央上皮光滑，前房深浅正常，瞳孔区少量积血，瞳孔欠圆，对光反应(+)，IOL在位。行前房穿刺，放出少许液体，左眼眼压：35 mmHg。左眼眼底检查：模糊见视盘色淡，生理凹陷明显扩大，隐约见黄斑区玻璃膜疣，色素紊乱，网膜平伏在位。静脉注射20%甘露醇250 ml，卡替洛尔滴眼液(美开朗)滴左眼2次/日。6 h后测左眼眼压39 mmHg，布林佐胺滴眼液(派立明)滴左眼3次/日。术后第4日：左眼眼压：28 mmHg。继续目前治疗方案。术后第7日：左眼眼压：35 mmHg，左眼视力：0.05,-1.25DS=0.1。加用曲伏前列素滴眼液(苏为坦)滴左眼 1次/日睡前。术后3周：左眼眼压19 mmHg，左眼视力：0.1,-5.50DC×110=0.3。继续目前治疗方案。术后6个月：左眼眼压：20 mmHg。视力：右眼：左眼：0.2,+0.25DS/-4.50DC×100=0.8。处置：拆除左眼角膜切口缝线。术后1年，左眼眼压：18 mmHg。左眼视力：0.2,+0.25DS/-4.50DC×100=0.8。

2 讨论

灌注液迷流综合征(infusion misdirection syndrome)，也称之为房水迷流综合征，是极罕见的白内障超声乳化摘除术中出现的不可预知的并发症[1]，是由于手术过程中灌注液或房水逆流经过悬韧带间的空隙或后囊的破孔进入玻璃体腔，导致眼前段的组织前移,眼压急剧升高、前房浅、前房消失、虹膜脱出等症状[2,3]。

白内障术中常见高眼压病因包括:囊袋阻滞综合征(capsular block syndrome，CBS)、玻璃体腔压力过高、球后出血致眶压增高。其中玻璃体腔压力过高可见于灌注液迷流综合征、暴发性脉络膜上腔出血、脉络膜上腔渗漏、机械因素等。因此白内障术中出现高眼压时需要及时鉴别。CBS是由于环形撕囊口过小或水分离注入液体过多过快，本病例第一次出现高眼压是在注吸皮质时，第二次出现高眼压是在手术即将结束时，故本病例可排除囊袋阻滞综合征引起的高眼压[4]。本病例为表面麻醉，排除球后出血。术中患者无明显眼痛、烦躁不安，术毕眼底检查未见出血改变，排除暴发性脉络膜上腔出血和脉络膜上腔渗漏[5]。故本病例考虑为灌注液迷流综合征。

灌注液迷流综合征发生机制不清，蔡小军等[6]认为可能与①超声乳化手术灌注压较高。②存在小的后囊破孔。③玻璃体内存在液体腔,但玻璃体皮质成形性较好,能够阻滞液体外流。④瞳孔没有充分散大有关。在本病例中，患者术前瞳孔已经充分散大，术中灌注压不高，患者后囊膜完整，所以考虑该患者玻璃体腔内存在液体腔。玻璃体皮质成形性较好,能够阻滞液体外流，但该患有30年的高度近视病史，悬韧带松弛，故通过松弛的悬韧带灌注液(房水)可迷流进入玻璃体腔[7]。患者既往有疑似青光眼病史且间断应用降眼压药物，手术过程中随着眼内压力的不断升高，玻璃体前界膜对水的通透性进一步降低，房水无法从睫状突与晶状体之间间隙流入后方，故在玻璃体腔内形成水袋，使后房压力升高[8]。

白内障超声乳化术中一旦发生灌注液迷流综合征，临床一般处理方法为停止手术，嘱患者平静休息，并采取措施降低后房压力：①药物治疗，给予20%甘露醇250 ml，快速静点；②经平坦部玻璃体腔穿刺；③对于严重病例需行前部玻璃体切割术，去除前部玻璃体及水凝胶[9]。④切忌勿升高灌注压，以免造成更多液体迷流。