43例腹腔结核并发肠穿孔患者的外科治疗效果分析

徐慧海 张珊珊 李姿健 齐海亮 杜秀然 苏宏伟

作者单位：050048石家庄，河北省胸科医院胸二科(徐慧海、张珊珊、李姿健、齐海亮、杜秀然、苏宏伟)；河北省肿瘤医院(东院)手术室(张珊珊)

腹腔结核包括胃、肠、肝、脾、腹膜及肠系膜淋巴结结核，以肠道、腹膜及肠系膜淋巴结结核同时并发多见，也可单独发生，常继发于肺结核[1]。腹腔结核除存在典型的全身结核感染中毒症状外，还常并发消化道症状，一旦并发肠梗阻、肠穿孔，则会危及生命，需及时手术治疗。本研究通过总结43例腹腔结核伴肠穿孔手术治疗患者的临床资料，为疾病的诊治提供临床参考。

资料和方法

一、入组患者情况

收集河北省胸科医院胸外科2008—2016年收治的43例经手术治疗的初治腹腔结核并发肠穿孔患者。排除糖尿病、恶性肿瘤、肾病、腹部手术等病史者。其中男30例(69.8%)，女13例(30.2%)；年龄12～71岁，平均(34.5±11.8)岁；病程1 d至4个月，平均(43.5±12.3) d；术前体质量指数(BMI)为17.1±1.7，其中<18.5者31例、正常者(18.5～24.9)12例。总结分析所有患者术前临床表现、实验室及各项检查，术中探查及手术方式，术后治疗及并发症、治疗结果、随访结果等临床资料。

二、诊断标准

1.腹腔结核：术前诊断主要包括肠结核[1-2]和结核性腹膜炎[1-2]、肠系膜淋巴结结核[1]。术后诊断主要根据病理诊断结果。

2.急腹症诊断[3]：急腹症是以急性腹痛为主要症状，病情重、变化快。其主要病因包括消化道穿孔、消化道机械性梗阻等。

3.肺结核诊断标准：根据《WS 288—2017肺结核诊断》[4]。

三、手术方法

1.手术方式[5]：根据病变在肠管的位置、累及的范围及腹腔内感染情况选择手术方式。对于病变范围广泛或腹腔内感染严重、评估术后再发梗阻或穿孔风险明显增加的患者，Ⅰ期手术可考虑采用病变肠管全切除+永久性或暂时性的肠造瘘术，可明显降低手术后严重并发症的发生风险，提高患者生存率，并在术后抗结核药物治疗4～6个月后行Ⅱ期肠还纳手术；对于病变范围局限及感染轻者，可采用病变肠管切除+肠吻合术。

2.术中处理：(1)菌种培养及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：为有效治疗术前腹腔严重结核感染或其他细菌感染，防止术后腹腔及切口感染，术中需留取腹腔积液及病灶处组织行菌种培养及药敏试验，以选择敏感抗生素治疗。(2)碘伏溶液腹腔消毒[6-7]：碘伏有明确的杀灭普通菌和结核分枝杆菌的作用，可用于黏膜表面的消毒。(3)抗结核药物冲洗腹腔[8]。(4)放置引流管：选择孔径较大引流管置于盆腔及破裂修补周围，若术后发生肠瘘，可起到充分引流作用。(5)放置防粘连药物：关闭腹腔之前，为防止术前腹腔内的粘连导致术后粘连的产生及加重，可在腹腔内放置防粘连药物(常用几丁糖及透明质酸钠等)。(6)缝合的注意事项[9]：一般患者手术缝合皮肤时，因皮肤组织分层且分界明显，逐层缝合后为避免皮肤张力太大，可采用连续缝合或间断分层缝合。存在污染的切口应采用间断缝合；如患者存在组织薄弱或组织界限不清，以及缝合时组织张力较大或考虑术后可能出现切口愈合不良、皮肤割裂、伤口裂开的情况，可在间断分层缝合的基础上，加用减张缝合。

结 果

一、术前临床资料

1.临床表现：43例患者中，急腹症前非急诊患者32例、急诊患者11例。急腹症时34例(79.1%)由无发热或低热突然出现高热；37例(86.0%)由无腹痛或慢性、间断腹痛突然出现腹痛加剧；40例(93.0%)腹部无压痛或轻压痛突然加重。

2.实验室检查：白细胞(WBC)计数:(14.3±7.2)×109/L(参考值：3.5×109～9.5×109/L)，其中31例(72.1%)升高、6例正常、6例降低。血红蛋白(Hb):(88.5±12.6) g/L(参考值：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L)，其中28例(65.1%)降低，15例正常。白蛋白(Alb):(28.3±4.2) g/L(参考值：40～55 g/L)，42例(97.7%)患者均低于正常值，1例正常。血红细胞沉降率(ESR):(82.3±12.0) mm/1 h(Westergren法正常值：男性0～15 mm/1 h，女性0～20 mm/1 h)，43例(100.0%)患者均升高。痰涂片阳性21例(48.8%)，其中术前非急诊患者和术后急诊患者的阳性检出率分别为53.1%(17/32)和36.4%(4/11)；痰结核分枝杆菌培养阳性3例(7.0%)，药敏试验均未见耐药情况。术前行结核菌素试验(PPD试验)强阳性率为62.5%(20/32)。35例检测腹腔积液的TB-DNA和(或)抗酸染色患者中阳性检出率为45.7%(16/35)，其中术前阳性检出率33.3%(5/15)，术中留取标本的阳性检出率为36.7%(11/30)；8例未检。检测胸腔积液的TB-DNA和(或)抗酸染色患者中阳性检出率为18.2%(2/11)。T细胞亚群检测提示31例(72.1%)存在免疫功能失调[10]。

3.其他检查：32例非急诊患者术前均经胸部CT检查诊断为可疑肺结核，其中27例在抗结核治疗后、手术前的不同时间复查；22例术前行腹部X线及CT检查。11例急诊患者中，术前7例、术后4例均经胸部X线或CT检查诊断为可疑肺结核；5例术前行腹部立位平片或CT检查。27例术前行腹部立位平片或腹部CT扫描的患者中，发现横膈下游离气体20例(74.1%)，局限性液气平面4例(14.8%)，未见明显液气平面3例(11.1%)。16例患者因身体原因术前行腹部彩色超声检查、诊断性腹腔穿刺活检等。43例(100.0%)患者经胸腹部超声检查均存在腹腔积液，分别为弥漫性积液32例(74.4%)、局限性积液11例(25.6%)；31例(72.1%)存在胸腔积液、33例(76.7%)存在肠梗阻。常规或超声引导下诊断性腹腔穿刺抽出脓性液体或肠液30例(69.8%)、淡黄色或淡红色液体9例(20.9%)，4例(9.3%)腹腔积液较少者未行腹腔穿刺术。

4.诊断：根据上述检查结果，综合考虑单纯肠梗阻3例、肠梗阻伴肠穿孔30例、单纯肠穿孔10例。其中32例非急诊患者并发肺结核，且术前肠结核诊断明确者7例，结核性腹膜炎诊断明确11例，未明确14例；11例患者因急腹症行急诊手术，术前均未明确诊断腹腔结核。

5.术前抗结核治疗及效果：除11例急诊手术患者外，32例非急诊患者在肠穿孔前均给予1周至4个月的抗结核药物治疗，其中20例患者为H-R-Z-E方案，10例为H-R-Z-E-Lfx方案，2例为H-R-E 方案。其中异烟肼(H)：体质量<55 kg 者为0.45 g/次，体质量≥55 kg者为0.6 g/次，均为1次/d；利福平(R)：0.3 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(Z)：0.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇(E)：0.75 g/次，1次/d；Lfx：0.5 g/次，1次/d，需>18周岁以上。术前27例行胸部CT复查，结果为9例肺部病变有好转、11例较前无明显变化、7例加重。发生肠穿孔后，仅以H-R-Lfx方案静脉滴注抗结核药物，同时辅以头孢类或青霉素类抗感染药物治疗；对于免疫力低下的患者加用胸腺五肽等调节免疫力药物；禁食期给予患者静脉营养治疗。

二、手术方式及处理

1.手术方式：共计40例(93.0%)因病变范围广泛、感染严重行肠切除+造瘘术，其中术中探查发现回盲部肿物+穿孔24例，行回盲部切除+回肠造瘘术；回盲部肿物伴穿孔+回肠穿孔11例，行回盲部切除+回肠部分切除+回肠造瘘术；单纯回肠穿孔4例，行部分回肠切除+回肠造瘘术；回盲部肿物伴穿孔+结肠穿孔1例，行回盲部肿物切除+结肠修补术+回肠造瘘术。仅2例(回盲部肿物伴穿孔1例，腹腔感染较轻1例)行回盲部切除+回结肠吻合术。1例因近回盲部出现回肠局部单一穿孔，且同时并发腹腔淋巴结结核、局部淋巴结节和穿孔部位回肠粘连，但腹腔感染较轻的患者行回肠部分切除+肠吻合术。

2.其他术中所见：术中探查均存在肠穿孔，其中术前经诊断性穿刺诊断肠穿孔30例，包括8例急诊手术患者，22例非急诊患者；19例患者伴有小肠阶段性病变；37例患者存在肠系膜淋巴结结核；31例患者可见腹腔内广泛粟粒样结节。所有患者均存在不同程度的腹腔内粘连，主要为肠管、肠系膜及前后腹膜之间的粘连，与周围其他脏器的粘连多较轻；均存在腹腔积液或积脓，其中局限性积液或积脓11例，弥漫性积液或积脓32例。

3.送检及伤口缝合：术中所有患者均成功留取腹腔积液或结核病灶组织送菌种培养+药敏试验+组织病理检查。所有患者术后均放置1～4根引流管并给予防粘连药物。间断缝合切口34例，减张缝合切口9例。平均手术时间(5.8±1.9) h，平均出血量(768.9±267.1) ml。术中输血33例，平均输血量(656.1±189.5) ml。

三、术后情况

1.实验室检测及确诊：31例普通菌培养+药敏试验阳性，包括大肠埃希菌19例、阴沟肠杆菌12例，主要对阿米卡星(Am)、碳青霉烯类药物敏感。27例Ⅰ期造瘘术患者曾应用美罗培南治疗。25例痰液和(或)其他结核病灶结核分枝杆菌培养+药敏试验阳性，未见耐药情况。43例患者均经手术探查及病理检查确诊为腹腔结核并发肠穿孔；35例患者术后病理证明为大网膜存在结核病变，其中14例大网膜萎缩。

2.术后治疗情况：术后患者禁食水、留置胃管，行抗感染、抗结核药物治疗，辅以肠外营养、调节免疫功能等治疗。禁食期应在术前静脉滴注H、R、Lfx抗结核药物的基础上加用Am，其中37例18周岁以上患者应用H-R-Am-Lfx方案，6例患者应用H-R-Am方案；进食后应加服抗结核药物E和Z，待患者病情稳定后，Am与Lfx、Z、E分别应在治疗1～2个月、3～4个月、至二次手术或6个月后停药。由于40例Ⅰ期造瘘术患者行Ⅱ期肠还纳手术后仍处于禁食期，仍应以H、R、Lfx、Am为主要药物，待病情稳定可以进食后，31例患者采用H-R-Z-E方案治疗、7例患者采用H-R-E方案治疗,应用Z、E治疗者分别应在3个月、6个月后停药，且所用药物均应在二次手术后9～12个月停药。

3.治疗转归：3例Ⅰ期肠切除+肠吻合术患者术后无严重并发症，抗结核药物治疗12个月后停药。Ⅰ期造瘘术患者(40例)术后切口感染12例，经切口换药、引流后治愈。再次发生肠瘘8例，其中4例行二次手术，死亡1例；4例行保守治疗，死亡1例；死亡患者年龄均>65岁，余均好转。再次发生肠梗阻2例，1例行二次手术、1例行保守治疗，均治愈。另外18例患者术后均恢复良好。最终41例患者经治疗后好转出院，2例患者死于多脏器功能衰竭。38例Ⅰ期造瘘术患者行Ⅱ期手术，术后3例切口愈合不佳，经引流、换药后好转，均未发生肠瘘及肠梗阻等并发症；Ⅱ期手术后继续应用抗结核药物至停药。

4.随访情况：37例患者停药后随访18～24个月，4例患者失访。均进行过1次或多次ESR复查，以及腹部彩色超声、胸部CT或胸片复查；结果显示，ESR持续正常、腹腔内未见积液、肺部及胸膜等病灶稳定。17例患者于随访期间行肠镜复查，未见肠管内病变。16例患者有间断性轻微腹痛症状，其中9例与饮食存在一定关系，无明显时间特点；7例患者行肠镜检查，未见肠管内新发病变，考虑为腹腔粘连引起的腹痛。其他患者随访中一般情况良好。

讨 论

腹腔结核的感染途径主要包括消化道感染、血行和淋巴播散，其并发症主要包括肠梗阻、肠穿孔、肠出血及急性腹膜炎等[1]。肠穿孔是腹腔结核较严重的并发症，因患者多存在严重的腹腔内粘连，建议超声引导下进行诊断性腹腔穿刺，当抽出肠液或脓性液体时可明确肠穿孔，准确率较高[11]。但腹腔结核致肠穿孔多同时并发腹膜炎，由于腹腔积液的存在，腹腔穿刺检测并非均为阳性结果，导致假阴性结果的发生，应引起注意。当急性肠穿孔并发腹膜炎时需紧急手术处理，当慢性肠穿孔因形成局限性脓肿或肠瘘或出现症状突然加重时也需外科积极干预[5]。本研究中，有32例慢性穿孔患者，经保守治疗后效果不佳而出现急腹症，行手术治疗；11例急腹症患者考虑为急性肠穿孔而行急诊手术治疗。

一、腹腔结核并发肠穿孔的原因及特点

1.临床表现：腹腔结核患者临床表现多样，常存在发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状和腹痛、腹泻、便秘及腹部肿块等症状，缺乏特异性，常被误诊。误诊期间，多数患者在综合医院禁食时间较长，有的长达2～3个月，极易因营养不良、多脏器功能衰竭而死亡[8,12]。当腹腔结核并发肠梗阻时，可出现恶心、呕吐及停止排气、排便等症状[5]，体检可有腹部紧张、腹部压痛及轻度反跳痛，常同时可见腹腔积液、肠系膜淋巴结肿大等；当腹腔结核进展为肠穿孔时，尽管大多数患者出现典型的消化道穿孔症状(如突然出现的腹痛、发热、WBC升高，以及典型的膈下游离气体)，但部分患者症状并不典型，可导致延误诊断而危及生命。

2.腹腔结核并发肠穿孔特点：(1)可出现全身感染和腹膜炎症状；(2)腹腔内可广泛存在腹腔粘连，穿孔后感染可局限于穿孔位置；(3)腹腔结核致肠穿孔时，多在腹腔结核原有症状的基础上出现突然加重的腹痛及腹痛范围增大，并伴有持续高热，即使降温治疗后体温仍很快再次上升；但需注意体弱患者严重感染时却表现为无典型的发热症状；(4)影像学检查可见膈下游离气体等典型肠穿孔特点，但因存在严重粘连，可无明显液气平面或仅存在于穿孔局部[13]；(5)结核感染患者治疗时，WBC计数可正常或轻度升高，但当出现肠穿孔时，WBC计数可明显升高；部分感染严重、体弱患者却反而出现WBC计数正常或下降等情况[13]。

3.肠穿孔原因：结合长期临床经验，笔者认为肠穿孔有以下原因：(1)结核性肠黏膜溃疡；(2)腹腔粘连引起的肠梗阻而致肠腔扩张，肠壁薄弱；(3)腹腔结核患者长期进食差、营养不良、慢性消耗、体质弱、免疫功能低下、肠内菌群紊乱，导致肠管管壁变薄、肠黏膜损伤、机体应激能力下降；(4)多部位结核的相互侵犯，或结核性腹膜炎、肠壁结核性结节侵犯肠壁导致穿孔。

二、腹腔结核并发肠穿孔的外科治疗

1.术前治疗：腹腔结核患者一旦发生肠穿孔，出现弥漫性腹腔感染后，可迅速发生感染性休克，甚至导致死亡[14]。对于急诊患者，术前如有机会，应尽量纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等，尽早手术。本研究中，11例(25.6%)由外院转诊患者因考虑肠穿孔行急诊手术。对于慢性非急诊患者，可尝试禁食水、肠外营养，同时尽量给予抗结核药物治疗2～6周，无法或不宜进食者予以静脉给药，以减少围术期结核播散的危险[5]。如考虑存在局部脓肿或肠瘘，可在局部行脓肿引流，尽量改善患者的一般状况，降低手术风险。本研究中7例非急诊患者经抗结核药物治疗后症状加重，可能与类赫氏反应、患者营养状况差、免疫功能失调，或者是患者自身对药物不敏感有关。

2.手术时机的选择：(1)发生急性肠穿孔和(或)急性腹膜炎，急诊手术是首选[5]；(2)慢性穿孔造成局限性脓肿或肠瘘，如无明显的全身感染症状，仍可暂时行保守治疗，但若效果不佳仍应尽早手术[5，15]；本研究中有2例曾行局部置管引流术，但穿孔长期不愈合，后行手术治疗；(3)出现肠狭窄和肠梗阻；(4)出现内科治疗难以控制的大出血；(5)腹部包块不能与恶性肿瘤鉴别时；(6)长时间抗结核药物治疗后症状无改善，且有持续腹痛、腹泻、腹胀等[16]。

3.腹腔镜探查：腹腔结核诊断不明确的患者，如无明显手术禁忌证，可考虑行腹腔镜探查手术[5,17]；但同时并发肠穿孔的患者，多因感染、弥漫性腹膜炎而存在腹腔内脏器粘连和(或)肠梗阻，腹腔镜手术一般不作为首要选择[18]。

4.手术切口位置选择：因肠结核好发于回盲部，其并发的肠穿孔以回盲部及末段回肠多见，手术推荐选择右侧腹直肌切口[19]；亦有选择腹正中切口者，多考虑方便探查[20]。

5.手术方式的选择：肠管切除术主要应用于各种原因所致肠管狭窄、闭锁、坏死、穿孔、出血、复杂肠瘘等器质性病变时，常见并发症主要为吻合口的狭窄、梗阻，以及肠瘘及肠梗阻等。由于此类患者腹腔内粘连和感染严重，腹腔内、肠壁上常有广泛的结核性粟粒样结节，若直接行Ⅰ期肠切除+肠吻合术，则术后吻合口瘘发生风险很大，可考虑行暂时性回肠造瘘术，该术式简单易行，手术时间短，可避免发生术后吻合口不闭合，减少术后吻合口梗阻、狭窄、肠瘘的发生率[5，21]；而当穿孔部位单一，且腹腔内粘连少、感染轻、患者体质较好、病变肠管以外肠管未受结核感染侵蚀时，可考虑行Ⅰ期肠切除+肠吻合术[5]。本研究中，3例行Ⅰ期肠切除+肠吻合术者均愈后良好，无严重并发症；40例行暂时性回肠造瘘患者，仍出现较高的切口感染率(50.0%，20/40)及肠瘘发生率(20.0%)，其中2例患者死亡。

三、手术体会

1.分离及处理：在打开腹直肌后鞘后，因腹腔内结核病灶多发、粟粒样结节广泛、穿孔后感染粘连，导致各组织、脏器间无明显界限，为防范切开肠管或损伤其他脏器而引起并发症，多以锐性分离为主；为减少术后肠瘘的发生概率及新的粘连形成，分离应以保证肠管管腔通畅为度，需避免过多的分离造成损伤风险的增加。分离过程中若造成肠管浆膜层损伤，无需修补；若损伤至肌层，可行局部缝合修补，或应用肠系膜及肠管间相互覆盖修补；若出现大量渗血，可补充凝血因子。

2.避免遗漏穿孔数量：腹腔结核并发肠穿孔常为多部位穿孔，术中需仔细探查肠管瘘口数量，避免遗漏而导致术后肠瘘仍然存在。

3.防止术后肠梗阻发生：手术应尽量解决肠结核或粘连造成的肠腔狭窄、肠管成角而致术后发生不同程度的肠梗阻。

4.减少术后肠瘘发生风险：穿孔部位多存在结核病变，不建议仅行单纯修补手术。若小肠存在阶段性病变或肠管扩张、变薄，可考虑在保留2 m以上肠管的基础上尽可能切除穿孔部位肠管，但需注意避免切除肠管过长而导致短肠综合征[22]；若穿孔发生在结肠，可行结肠部分切除术或回肠造瘘术+结肠修补术。

四、术后治疗

1.观察胃肠减压情况及引流液情况：术后观察胃肠减压引流量是评价患者术后胃肠功能恢复的一个重要指标，一般初期患者胃肠减压引流量较多，腹、盆腔渗液及引流液较多，早期的引流液可表现为淡血性或红色液体，可有坏死物。待渗血、渗液逐渐减少后，可表现为淡红色或淡黄色引流液，亦可见少量絮状物。如引流液内可见食糜或肠内容物，要考虑出现肠瘘的可能，一般经治疗后可逐渐好转。

2.常规治疗：腹腔结核致肠穿孔患者一般营养状况差，且术后需禁食，故需要补充足够的热量、微量元素及维生素以增强免疫力，可给予静脉滴注营养物质、抗感染及抗结核药物等。可根据患者情况给予补充白蛋白，必要时补充凝血因子及红细胞等。待患者肠功能恢复后，尽早给予胃肠内营养，并按照治疗原则添加口服抗结核药物，但因术后早期多缺乏抗结核药物明确应用证据，多根据经验或术前用药而选择一线抗结核药物。腹腔内其他细菌感染多为大肠埃希菌或肠阴沟杆菌感染，主要对Am及碳青霉烯类药物敏感，而阿米卡星及碳青霉烯类抗生素同样具有抗结核作用[23]，故腹腔感染严重患者术后可常规应用Am抗感染、抗结核药物治疗。早期应用敏感抗生素可降低术后切口感染、肠瘘等并发症的发生率。

五、并发症的预防与治疗

术后常见并发症有切口感染、肠瘘、肠梗阻等，经二次手术或引流等处理后大多能治愈。对于并发症的早期识别尤为重要，一旦发生切口感染，应给予局部引流、换药，促进早期愈合。怀疑发生肠瘘时，可延长禁食水时间，腹腔内冲洗、引流等方法。对于再发的肠梗阻患者，因患者术前、术后均存在腹腔内粘连，且术后腹腔内解剖结构多不清楚，要谨慎行二次手术，建议早期即采取保守治疗的方法(如禁食水、胃肠减压等)，并且进行密切监测。

综上所述，腹腔结核致肠穿孔患者在规范抗结核药物治疗过程中仍可能因病情进展而加重，外科手术是治疗腹腔结核致肠穿孔的有效方法。在内科药物治疗的基础上，早期识别肠穿孔、选择合理的手术方式、通过必要的手术技巧并预见性地处理并发症，对提高该病的治愈率意义重大。