变应性鼻炎的免疫治疗

李蔚

（南充市嘉陵区龙蟠中心卫生院 四川 南充 637000）

变应性鼻炎（allergic rhinitis,AR）又称过敏性鼻炎，是机体暴露于变应原后由IgE介导的鼻粘膜非感染性炎性疾病，鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕为其典型临床症状，常伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。AR的病原学因素主要两类，遗传因素和环境因素。研究报道全球AR患者超过五亿[1]，我国针对中心城市人群的初步研究表明,平均自报患病率约为11.1%,不同地区间差异很大。另有研究指出2005-2011年，我国AR患病率已上升至17.6%[2]。AR为耳鼻喉科常见疾病之一，其难治愈、治疗周期长等问题严重影响患者生活、睡眠、工作质量等，为患者、社会均带来深层次的社会经济影响，已成为全球性亟待解决的问题。

目前AR的治疗主要包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。环境控制主要是避免接触变应原，是治疗的基础。但是在临床生活中较难达到目标。目前临床上主要治疗方法为药物治疗和免疫治疗，药物治疗为传统经典治疗方法，变应原免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）近年来随着社会经济技术的发展，越来越受到重视，临床应用更加广泛。AIT临床应用最早可追溯到1911年，由英国学者Noon报道，经过上百年的发展，至今已是临床治疗的重要手段，得到近年来最新国内外指南的推荐[3]。

1.免疫治疗的作用机制

免疫治疗的基本作用原理是通过变应原提取物（即变应原疫苗）刺激机体免疫，以后逐渐增加疫苗剂量使机体对该变应原产生免疫适应和耐受，达到反应降低或不反应，从而调节免疫应答，重建免疫平衡。其具体作用机制可分为：改变变应原特异性T细胞反应模式，调节抗原提成细胞，调节抗体反应等[4]。免疫治疗干扰免疫反应，可达到长期有效缓解过敏症状，即使在治疗周期结束后，仍可以长时间的延续治疗效果，还可阻止变应性鼻炎向哮喘发展，抑制新的变应原出现。所以，免疫治疗具有一般药物无法媲美的独特优势。

2.免疫治疗的适应症与禁忌症

2.1 适应症

目前最新国内外指南均指出对于AR患者均可以尽早进行免疫治疗，不必待药物无效后再开始进行，但限于目前国内疫苗的种类，目前主要适用于：①诊断明确、由IgE介导的AR患者，临床症状严重，病程较长；②明确由接触变应原诱发，且无法避免接触变应原者；③根据患者过敏情况（如尘螨），可以获得高质量的标准化变应原提取物；④AR伴持续性咳嗽（特别是夜间咳嗽）的患者。尤适用于药物治疗不能有效控制症状或药物治疗引起严重不良反应、不能坚持长期用药者。目前国内来说，对于尘螨的变应原提取，以及临床研究是最成熟有效的。

2.2 禁忌症

①伴有严重或未控制哮喘，如第1秒钟用力肺活量持续＜70%预计值；②严重免疫性疾病、恶性肿瘤、心血管疾病等；③正在适用β－受体阻滞剂和ACE抑制剂等可降低肾上腺素抢救效能的药物；④妊娠期间开始的新的免疫治疗；⑤依从性差或有严重心理障碍者；⑥其他特殊情况如急性感染、严重过敏性休克等。

3.治疗分类

免疫治疗目前主要分为皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（（sublingual immunotherapy，SLIT）。

SCLT是较为经典的免疫治疗，采用皮下注射变应原疫苗达到治疗目的，大量的研究已证明其长效安全性。Calderon[5]等对采用SCIT治疗的患者进行Meta分析发现患者在接受SCIT治疗后症状减轻73%，药物用量减少57%。根据剂量累加不同阶段又可细分为常规免疫治疗、集群免疫治疗、冲击免疫治疗。三者主要在剂量初始累加有所不同，其后的维持阶段无差异，目前临床上较多应用的即常规免疫治疗。但临床上由于不同变应原、不同厂家等原因，造成安全性和疗效不尽相同，需个体化治疗。

SLIT是舌下含服疫苗，采用小剂量、间隔较长时间、反复多次接触的方法进行脱敏治疗，变应原被粘吸收后通过抑制Th2型反应，增强Thl型反应，产生免疫耐受。国内外多项研究已证实SLIT的安全长效性，Devillier[6]等发现SLIT比药物治疗效果好，且连续治疗3年后，还会存在长达2年及其以上的效果。后续疗效与治疗疗程相关，有研究指出常年AR患者想取得长久良好的疗效，建议疗程在3年以上，目前研究指出SLIT可应用于儿童，且对于年龄并无太大限制。

SCIT与SCLT在临床均有应用，其在临床疗效、安全性的各方面均无显著差异，但有研究认为多重致敏原皮下免疫治疗可能优于单一致敏原舌下免疫治疗，相较于SCIT的安全性、不良反应，SLIT的不良反应发生率较低，SCIT脱敏治疗发挥作用速度优于SLIT，故在临床应用时，需具体情况具体分析，寻找最适方案。

4.存在的问题

目前SIT存在的问题仍然值得关注，一方面是其带来的不良反应。不良反应有局部不良反应和全身不良反应，SCIT的局部不良反应主要有硬结、风团红斑、瘙痒。全身性不良反应包括全身皮疹、瘙痒、鼻部症状、咽痒或咳嗽、眼痒或流泪、胸闷不适等，严重的引发哮喘、罕见过敏性休克甚至死亡。而SLIT主要的不良反应为咽喉疼痛以及口腔与耳部的瘙痒与不适感，并与剂量的增加有关，总体来说SLIT不良反应发生概率较低，安全性较高。

除了治疗过程中带来的不良反应外，由于SIT总体疗程长，治疗费用较高，且需要患者良好的依从性，但部分患者可能由于不良反应等多种原因导致治疗中断，依从性较差，也是影响SIT疗效的一大原因。除此之外，由于存在的变应原多样性，碍于目前技术水平有限，变应原疫苗的提取也有限，目前临床主要用于尘螨、花粉等单一变应原的脱敏治疗，对于多致敏等治疗还存在缺陷。另外，由于疫苗的特殊性，不同公司的生产标准等有所不同，造成疫苗不同批次间的纯度等有差异，从而影响安全性和疗效。

5.小结

虽然免疫治疗的安全长效性，但临床上其应用率并未达到理想，究其原因，与治疗费用高、患者依从性差、疫苗的未标准化等多种原因有关。除上述两种免疫治疗方法较为常见外，近年对于免疫治疗的研究快速发展。如SCIT与奥马珠单抗联合治疗、与Toll样受体激动[5-6]等多种途径。

目前AR的药物治疗近年来无明显改变，且SIT是精准的对因治疗，所以SIT仍然是AR的有效治疗方案。目前SIT处于快速发展阶段，对于SIT的未来研究，主要在以下几方面：首先应该更深层次的研究AR的免疫方面发病机制及治疗原理，更多的临床研究，掌握机制与原理才能更为有效的治疗。其次，确定有效的疫苗标准，降低疫苗间的差异性，从而减少不良反应的发生。再次，探索更多的安全性较高的给药途径，深入研究联合治疗等多种给药途径。最后，对患者进行健康教育，让患者充分理解重视治疗，提高其依从性。随着技术的进步，免疫治疗势必成为AR以后的有效治疗方案，从根本上解决疾病，减轻患者症状，为患者带来福音。