重症监护室病案首页的主要诊断与手术操作选择错误案例分析

吴健 冯素花 陈美玲

（清远市人民医院＜广州医科大学附属第六医院＞病案统计室 广东 清远 511518）

重症监护室（ICU）是收治各类危急重病患者，运用各种先进的医疗技术，现代化的监护和抢救设备，对危重病患者实施集中的加强治疗和护理，医疗资源消耗较多，更能体现出主要诊断与主要手术操作选择相符的重要性。目前，国外运用较成熟的是按诊断分类预定额付费制度，即疾病相关诊断分组（DRGs)，现作为一种先进管理工具引入我国卫生管理部门。自2013年北京试行DRGs分组管理，发现部分病例不能入DRGs组的原因之一是主要诊断与主要手术不符合[3]。本次分析资料来源于某院2018年1-8月重症监护室（ICU）出院病历共851份，其中发现主要诊断与手术操作选择错误共41份，错误率为4.82%。本文列举其中具有代表性的6个问题案例进行分析讨论，并提出相关对策以降低错误率的发生，从而获取更准确可靠的病案首页信息，实现疾病相关诊断分组（DRGs)的合理性。

1.案例分析

1.1 案例一

患者，女，75岁，以急性机械性肠梗阻收入胃肠外科，全腹CT提示：机械性肠梗阻，梗阻点位于降结肠与乙状结肠交界处，需排除梗阻处肿瘤性病变，行剖腹探查术+乙状结肠癌根治术+降结肠造瘘术，病理诊断结果为结肠管状腺癌。术后转入重症监护室治疗，由于患者营养状态差，出现术后感染性休克，予扩容抗炎等对症处理。

出院主要诊断：感染性休克。

其他诊断：乙状结肠癌。

主要手术操作：乙状结肠癌根治术+降结肠造瘘术。

其他手术操作：剖腹探查术；呼吸机辅助呼吸。

错误分析：当患者出现临床症状不是病因的常规表现，而是疾病发展的某个症状，则选择病因诊断。本案例属于主要诊断选择错误，因感染性休克是出现的临床症状，正确的出院主要诊断应选择乙状结肠癌。

1.2 案例二

患者，男，79岁，冠心病病史及两年前冠状动脉支架植入术，本次因反复胸闷气促4年余，再发加重2天，以冠心病、社区获得性肺炎收入心血管内科，入院后3小时出现呼吸衰竭等病情变化，考虑肺部感染合并呼吸衰竭，立即转入重症监护室，持续使用呼吸机辅助通气、抗感染、营养心肌等对症支持治疗。

出院主要诊断：冠心病冠状动脉支架植入术后状态。其他诊断：肺部感染并呼吸衰竭；胸腔积液。

主要手术操作：呼吸机辅助呼吸。

其他手术操作：颈内静脉穿刺置管术。

错误分析：当患者存在有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。本案例属于主要诊断选择错误，患者虽冠心病收入院，但本次住院以治疗肺部感染为主，所以正确的出院主要诊断应选择肺部感染。

1.3 案例三

患者，男，56岁，因胸闷10余天，怀疑心绞痛，收住重症监护室，入院完善相关检查心脏彩超示：考虑兰伯氏赘生物主动脉瓣钙化，予抗血小板、稳定斑块、抗感染强心，呼吸机辅助呼吸等对症处理，患者胸闷症状无改善，治疗期间突然出现急性心力衰竭等病情变化，经抢救无效死亡。

出院主要诊断：急性心力衰竭。

其他诊断：急性感染性心内膜炎。

主要手术操作：呼吸机辅助呼吸。

其他手术操作：持续CRRT 治疗。

错误分析：如果患者出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，要选择这个重要的临床表现，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断[4]。本案例属于主要诊断选择错误，临床医师错以患者出现疾病的终末情况“急性心力衰竭”作为主要诊断，应选择急性感染性心内膜炎。

1.4 案例四

患者，女，69岁，因头晕16小时，神志不清伴抽搐7小时，急诊头部MRI+MRA检查示：大面积脑梗塞，收住重症监护室，入院后急送介入室行全脑血管造影术+经皮血管腔内机械取栓术，术后呼吸机辅助呼吸、抗血小板、稳定斑块等对症治疗。

出院主要诊断：大面积急性脑梗塞。

主要手术操作：全脑血管造影术。

其他手术操作：经皮血管腔内机械取栓术；呼吸机辅助呼吸。

错误分析：当患者有治疗性操作与诊断性操作时，应首先选择治疗性操作并与主要诊断相对应的治疗性操作（经皮血管腔内机械取栓术）为主，然后再填写诊断性操作。本案例属于主要手术填写错误，因全脑血管造影术是诊断性操作，正确的主要手术操作应选择经皮血管腔内机械取栓术。

1.5 案例五

患者，男，49岁，因呕血7小时，昏迷1小时余，患者原有肝硬化并食管胃底静脉曲张病史，急诊以呕血查因，三腔二囊管安置术压迫止血等抢救治疗。由于病情危重，收入重症监护室，予呼吸机辅助呼吸，后经家属商量要求签字办理自动出院。

出院主要诊断：肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。

主要手术操作：呼吸机辅助呼吸。其他手术操作：三腔二囊管安置术；锁骨下静脉穿刺置管术。

错误分析：根据主要诊断选择原则，一般情况下，主要手术操作要与主要诊断相一致，本案例属于主要手术选择错误，患者因肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血行三腔二囊管安置压迫止血术对症处理，正确主要手术操作应选择三腔二囊管安置术。

1.6 案例六

患者，男，57岁，因车祸致全身多处疼痛1小时余，急诊以胸部外伤，失血性休克收入胸心外科，急诊绿色通道行开胸探查术、双侧血胸清除术+右心房破裂修补术+右上肺裂伤修补术后转入重症监护室，呼吸机辅助呼吸等继续支持治疗，患者术后5小时出现病情变化，经抢救无效死亡。

出院主要诊断：右心房破裂。

次要诊断：双侧肺挫伤并双侧大量血气胸。

主要手术操作：左侧开胸探查术。

其他手术操作：双侧血胸清除术+右心房破裂修补术+右上肺裂伤修补术；呼吸机辅助呼吸。

错误分析：当为患者行探查手术同时进行了治疗性的手术，应以治疗性手术为主要手术操作。本案例属于主要手术填写错误，此患者行开胸探查术的同时进行了双侧血胸清除术+右心房破裂修补术+右上肺裂伤修补术，所以正确的主要手术操作应选择：右心房破裂修补术+双侧血胸清除术+右上肺裂伤修补术，而不是开胸探查术。

2.原因分析

2.1 重症监护室医务人员缺乏规范主要诊断主要手术选择的意识

重症监护室的患者病情复杂，多为转科患者。医师比较重视本科室对症治疗的疾病终末情况的首页填写，而忽略专科疾病治疗的填写。代表案例1和案例5，临床医师选择重症监护室的治疗作为主要诊断及主要操作，造成主要诊断选择和主要手术选择错误。

2.2 重症监护室医务人员对住院病案首页数据填写质量规范以及对选择主要疾病和主要手术操的基本原则不熟悉

临床医师正确规范填写病案首页是做好疾病编码的重要基础，实际临床工作中，发现病案首页的填写往往是由低年资医师填写，高年资医师审核，而重症监护室疑难危重复杂疾病相对增多，需要多科联合诊治的患者比例大，这就更需要填写病历首页的医师具备全面的临床知识及掌握首页填写规范。6个代表案例，都是由于临床医师对《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10)》和《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》基本知识掌握不够，病历首页填写基本原则不熟，出现主要手术选择错误，导致主要手术操作和主要诊断不相符。

2.3 编码员在编码工作中存在未详细阅读患者病案中的出入院记录、病程记录、手术记录、各种检查报告等就即行病案首页编码，对发现模棱两可的问题时未及时与临床医师进行沟通。6个代表案例中，编码员均未对病案内容进行综合阅读分析与临床沟通，对临床医师出现主要诊断选择错误的情况未能及时发现。

3.总结与对策

3.1 提高重症监护室医务人员对病案信息重要性的认识

病案首页主要诊断准确性和可靠性的填写，是医疗统计数据的基础，其直接影响医院管理服务质量、管理效率、医疗水平和科研结论，因此有必要加强医务人员对病案信息规范化书写及主要诊断与主要手术操作填写重要性的认识[5]。通过增强临床医师的责任心和质量意识，认真、仔细、全面填写病案首页，能减少疾病诊断及手术操作名称的错填、漏填、不规范填写等问题。

3.2 加强临床医师的培训从存在的问题

绝大多数临床医师对选择主要疾病和主要手术操的基本原则不熟，要将《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10)》和《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》知识普及；特别对进修、学习和新入职的医务人员进行严格的岗前培训，着重对每个专科经常出现的问题进行讲解和培训，所以培训医师编码的有关知识，使其从源头上提高病案首页主要诊断与主要手术操作选择的正确性。

3.3 提升编码员编码水平与沟通技巧

专业的编码员应该具有一定的医学知识、专业知识水平以及责任心，这样才能确保疾病分类编码的准确性[6]。编码员除储备专业知识的同时，还需要树立良好的工作态度，要养成先阅读病案再编码的习惯，认真阅读病案内容，加强对病案的分析能力，了解医学上的新动态、新病种、新诊疗方法，不断提高自身素质，提高编码的准确性和完整性，更好的为医疗、科研、教学服务[7]。另外编码员与医师的沟通是提高编码准确性的途径，在实际工作中难免会有问题出现，编码员要及时主动与临床医师反馈、讨论修改；与临床医师进行有效的双沟通，编码员对相关疾病的了解更清楚，医师对编码知识的理解也更加具体，对不完善的诊断能查漏补缺。

3.4 健全监督检查制度

病案首页质量涉及人员多，应建立循环把关机制，病案信息主要诊断与主要手术操作书写的准确性必须做到逐级管理，层层落实，科主任要严格把关，病案质量部门加强对病案质量监控力度，加强对临床医师的联系与指导，实施奖惩制度。原卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》关于病案管理仅有的两条核心条款，均是对病案首页信息的要求[8]，因此，病案首页质量控制至关重要。

综上，出院诊断信息的准确是国际疾病分类准确的基础与前提，是发挥病案医疗、教学、科研用途的重要因素，也是医保赔付与疾病相关诊断分组（DRGs)的重要依据[9]。这有赖于加强临床医师首页规范性填写、《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10)》和《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》知识的普及、编码员专业水平的提升、编码员与临床医师的双沟通、监督检查制度的健全等多方面举措才能实现。