颅内静脉窦血栓诊疗的研究现状

杨政 杨丽霞 王克强

（1库尔勒951医院 神经外科 新疆 库尔勒 841000）

（2库尔勒951医院心内科 新疆 库尔勒 841000）

颅内静脉窦血栓形成（CVT）发生率1.5～2.5/100万[1]。CVT患者以年轻女性多见，男性患者常提示预后不良。与脑卒中相比，CVT的发作期表现缺乏典型性，随着磁共振在神经科及头痛门诊的广泛运用[2]，其确诊率在逐渐提高。

1.病原学研究现状

目前CVT相对明确的高危因素是高血凝状态，包括各种原发性和继发性因素，如长期口服避孕药，围产褥和围妊娠期生理状态[3]，感染和恶性肿瘤，自身免疫性疾病等。原发性因素目前的研究热点包括G20210A凝血酶原和因子V Leiden突变以及蛋白C、S和抗凝血酶III缺陷，至于高同型半胱氨酸血症和MTHFR/C677T突变情况对于CVT的促进的作用尚有争议。继发性因素抗磷脂综合征、癌症、炎症性肠病、肾病综合征、红细胞增多、血小板增多、白塞病、神经系统感染性疾病等。此外腰穿和脊椎麻醉、神经外科干预、颈静脉和其他中心静脉导管等穿刺硬脑膜的诊疗过程也被认为医源性高危因素。在部分CVT患者中，发病危险因素仍有待进一步阐明。

2.诊断学的研究现状

磁共振成像（MRV）和CT血管成像CTV是目前确认CVT诊断的最佳方法，可提示CVT的特征正像如脐带征、密集三角征和空三角征等。血管内造影很少用于CVT的诊断，仅在常规方法CVT的诊断困难时进行鉴别诊断。在血清学标志物方面，曾有学者认为D-二聚体在急性CVT患者中具有一定的预测意义[4]，这一点目前尚存争议[4]。

3.治疗

CVT的治疗包括（1）抗血栓/血凝治疗，（2）并发症的对症治疗，（3）针对高危因素的二级预防。广泛抗凝治疗联合局部溶栓是治疗的基础，在国外的一些机构，通过血管内静脉途径直接溶栓已被用作首选措施，溶栓治疗最常见的并发症是颅内出血[5]，且对于脑疝形成的转归无积极意义，因此这个疗法尚未被确立为“金标准”，一项比较血管内治疗（TO-ACT）的随机试验目前正在进行。急性期病人激素的使用存在争议。而对于出现脑疝的病人，应积极手术治疗，而非首选分流术。如果头痛持续或进行性视力障碍，可以考虑反复腰部穿刺、腰腹膜分流、窦狭窄支架置入或视神经鞘开窗减压。需要特别指出急性期出现癫痫的患者及时抗癫痫药物治疗，不推荐无症状者预防性使用癫痫药物[6]。为了防止反复发作和癫痫持续状态，对于在急性期癫痫发作的患者和在急性期之后经历癫痫发作的患者，推荐使用抗癫痫药。

4.预后方面的研究进展

有统计显示急性死亡的总发生率为5.6%，预后不良的因素有年龄、性别、入院时格拉斯哥昏迷评分、精神状态障碍、深静脉系统血栓形成和感染等。急性期死亡的原因包括脑疝，癫痫持续状态和肺动脉栓塞等。CVT的后遗症包括静脉血栓事件、癫痫发作[6]、头痛[2]和颅内高压等。部分患者在CVT后四个月内可实现血管再通。对于备孕妇女而言，因抗凝剂多有致畸作用，因此患有CVT的妇女在口服抗凝剂治疗时不能怀孕，也应避免药物避孕和激素治疗产生的高凝风险。目前尚未发现远期妊娠与CVT病史的相关性，再次妊娠发生妊娠产褥相关CVT的风险也无显著差异[3]。

5.结论与展望

随着MR的运用，CVT研究成为热点。一些大型多中心研究的结果探索了CVT的危险因素及预后影响因素并有部分研究成果应用于临床，目前一系列大规模临床研究正在进行，研究结果有助于进一步阐明CVT的各个诊疗环节，如个体因素、生化标记物对于诊断的意义，急诊减压手术的意义，溶栓和抗凝的时效和剂量等的治疗意义，这些研究结论将进一步增加CVT治疗的的循证医学依据。