王新志教授应用瓜蒌桂枝汤合止痉散治疗肥大性下橄榄核变性经验总结

肥大性下橄榄核变性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一种少见的跨神经突触变性，是由于小脑齿状核、中脑红核和延髓下橄榄核神经元环路，即“Guillain-Mollaret三角”受损所致。本病易患人群为中老年人，青少年较少见，最常见的病因为脑桥出血，其次为脑梗死、肿瘤、脱髓鞘、外伤、手术创伤、感染性疾病如脑炎、结核、艾滋病、梅毒等[1-2]。HOD主要临床表现为原发病变一段时间后出现的症状性腭肌阵挛、眼震及肢体震颤、共济失调、复视等[3]。其临床特点为延迟损害和远隔损害，临床诊断除临床症状及远隔损害这一重要线索外，主要依靠核磁共振(MRI)检查，主要表现为：①病变后3周MRI可以发现下橄榄核信号改变；②发病后6～10个月下橄榄核体积最大，此时MRI图像表现为T2WI和质子像呈高信号；③24个月后HOD呈不规则变化，T2WI信号也有所减低[4]。HOD临床极易误诊、漏诊，常易误诊为延髓梗死、脱髓鞘病变、血管畸形、肿瘤、感染等疾病，需行鉴别诊断，及时对症治疗。目前HOD尚无有效治疗方案，有学者认为3～4年症状可部分自行缓解，可能与下橄榄核内神经元不断死亡有关[5]，但尚无科学依据。临床多以对症治疗为主，如应用氯硝西泮、地西泮、卡马西平、左旋多巴、苯海索等缓解震颤、抗癫痫药物，但多存在个体差异，疗效尚不明确。中医对此病治疗的报道亦很少见，因此，发挥中医药特色与优势，病症结合、准确辩证、标本兼治治疗该病，可有效缓解症状，提高病人生活质量，改善预后。

1 中医病因病机

HOD并无相应中医病名，可根据其临床症状如症状性腭肌阵挛、眼震及肢体震颤、共济失调、复视等不同的证候群，归属于中医不同的病证，包括“颤证”“痿证” “眩晕” “视歧”等。在疾病的发展过程中，HOD可表现出不同的症状，因此不能仅根据某一症状简单辨证，需辨病与辨证结合，根据其病因病机准确辨证治疗。因肥大性下橄榄核变性常见临床表现腭肌阵挛、眼震及肢体震颤等多以不自主运动为主，故王新志教授临床多以“颤证”来进行论治。

中医学认为，颤证病位在筋脉，病机为肝风内动，筋脉失养。明代楼英《医学纲目·颤振》曰：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛瘲，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”指出颤证多由风所致。王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，因此肝肾阴虚，气血不足为病之本，结合临床，HOD多在原发病变一段时间后出现，久病多虚，且原发病变如脑桥出血、肿瘤、外伤等治疗多用脱水药物，津液耗损以致阴虚津亏，肝肾阴虚，气血阴津亏虚致肝风内动，筋脉失养，故出现腭肌阵挛、眼震及肢体震颤等不自主运动。

《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”其“掉”字即含震颤之义，《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，《医碥·颤振》曰：“风木盛则脾土虚”，因此，颤证与肝、脾、肾关系密切。肝藏血主筋，脾主肌肉，为气血生化之源，肾藏精主骨生髓。肾为先天之本，脾为后天之源，两者相互依赖，精血同源，故肝阴与肾阴相互滋养，肝、脾、肾亏损，气血津液亏虚，阴精不足，筋脉失养致肝风内动，摇摆不定，风性善行而数变，涉及不同的部位，故可出现不同的表现。血行则风自灭，故应以养血熄风为其基本治则。结合本病的总病机为肝肾阴虚，气血津液亏虚致肝风内动，筋脉失养，故多以滋阴养血，息风止痉为治则。

2 临床处方用药特点

根据上述病机及治则，王新志教授方选瓜蒌桂枝汤合止痉散加减，并根据临床症状随证加减。瓜蒌桂枝汤出自张仲景《金匮要略》：“太阳病，其证备身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”，方药组成：瓜蒌根2两，桂枝3两，芍药3两，甘草2两，生姜3两(切)，大枣12枚。此方主要用于治疗太阳汗出恶风之柔痉，此方以桂枝汤为基础，桂枝汤用药刚柔相济，开阖相佐，除调和营卫，解肌祛邪外，还有调理脾胃，调和气血之效。瓜蒌根有清热生津、柔润筋脉、缓痉止痛之效。止痉散由全蝎、蜈蚣各等份组成，共研细末，每服1～1.5 g，日服两次，温开水调服。具有祛风镇痉止痛之效，可用于治疗惊厥、四肢抽搐、角弓反张以及顽固性头痛、关节痛等症。方中全蝎与蜈蚣具有较好的抗惊厥、镇静、通络、止痉的效果，故临床应用瓜蒌桂枝汤合止痉散加减治疗肥大性下橄榄核变性引起的腭肌阵挛、眼震及四肢震颤等不自主运动多获效良好。

随证加减：吞咽困难、言语不利者可加用石菖蒲、郁金、旋覆花、代赭石以行气化痰开窍；便秘、大便难者加用决明子、火麻仁、枳实、厚朴等行气润肠通便；头晕者加天麻、钩藤、白术、黄芪以化痰益气升清；腹胀纳差者加白术、茯苓、党参以健脾行气利湿；肌张力高者加用白芍、桑枝、木瓜、葛根等柔筋通络；痰多者加橘红、桔梗、川贝母、枳壳等行气化痰。

3 验案举隅

病人，男，54岁，因“四肢活动不利伴言语不能4月余”于2017年11月23日入院，病人于2017年7月初饮酒后出现四肢瘫痪，意识障碍，口吐白沫，牙关紧闭，呼之不应，急诊送至医院行头颅CT示：双侧脑桥出血。病人生命体征不稳定，至重症监护室行气管切开、抗感染、营养脑神经等对症治疗(具体不详)，生命体征稳定后至转至当地医院行康复治疗，病人发病半月后先后出现双眼球不自主上下浮动、双侧腭肌阵挛致咽喉部不自主颤动，呈持续性，为求系统中西治疗，遂转至我院就诊。既往脑梗死病史5年，未遗留后遗症，否认高血压、糖尿病等。入院查体：测血压121/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，双侧软腭腭肌阵挛，言语不能，双侧眼球不自主上下浮动，左侧中枢性面瘫，构音障碍，咽反射存在，伸舌右偏，左上肢肢体肌力Ⅱ级，余肢体肌力Ⅰ级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，四肢腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。入院症见：神志清，精神差，四肢活动不利，气管切开留置套管，言语不能，饮水呛咳，晨起咳嗽咯痰，痰黄难咯，双侧眼球上下浮动，双侧软腭肌阵挛，纳眠二便可，舌红，少苔，脉弦数。头颅磁共振(MRI)示：延髓腹侧饱满，可见长T1长T2异常信号，双侧小脑半球可见斑片状稍长T1稍长T2异常信号。结合症状及辅助检查，目前西医诊断：脑桥出血继发肥大性下橄榄核变性；中医诊断：①中风；②颤证，阴虚风动证。治疗上予以抗感染，营养脑神经及卡马西平对症治疗，病人双侧腭肌阵挛及眼球浮动未见明显好转，中医以“滋阴养血，熄风止惊”为治则，方选瓜蒌桂枝汤合止痉散治疗，处方：花粉20 g，麦冬20 g，桂枝9 g，白芍9 g，橘红15 g，枳壳12 g，全蝎9 g，蜈蚣1条，甘草10 g，大枣3枚。7付，水煎服，日1付。服7剂后病人家属代诉，病人双侧腭肌阵挛及眼球浮动较前稍好转，频率较前减少，但病人仍咳嗽咯黄痰，纳差，中医在上方基础上进行调整，以增行气健脾化痰之效，处方：花粉20 g，麦冬20 g，生地20 g，桂枝9 g，白芍15 g，橘红15 g，川贝母15 g，枳壳12 g，茯苓15 g，甘草10 g，全蝎9 g，蜈蚣1条。10付，水煎服，日1付。服10付后病人诸症均较前好转，后在上方基础上加减，服药1个月后病人眼球浮动，腭肌阵挛不甚明显，获效良好。

临床上结合病人病史、临床症状及辅助检查，早发现，早诊断，并根据其病因病机，准确辨证治疗，发挥中医药特色及优势，拓展常用方的治疗范围，同时减轻病人痛苦，提高病人生活质量，有效改善预后。