消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施

李静 丁利华

（武汉市第九医院 湖北 武汉 430081）

1.护理不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒 、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或者窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理以外事件。

2.护理不良事件分类（依据香港卫生管理署规定）

1类：不良治疗；2类：意外事件；3类：医患沟通事件；4类：饮食、皮肤护理不良事件；5类：不良辅助诊查、病人转运事件、6类：管道护理不良事件；7类：职业暴露；8类：公共设施事件；9类：医疗设备器械事件；10类：供应不良事件。

3.护理不良事件分级标准

0级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。

V级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

我科2017年12月-2018年12月发生的护理不良事件类别中的供应不良事件共计9起，其中0级7起，I级2起。具体内容如下。

0级7起：① 当天灭菌完成后，装有纱布的贮槽在出灭菌器后，没有关闭贮槽底部槽孔，后来被发无菌物品者发现。②灭菌工作完成，无菌物品取出后，没有关闭灭菌器后门，未执行操作流程。③当天紫外线灯空气消毒后，没有及时在紫外线登记本上记录，第二天被质控小组成员检查时发现。④无菌物品发放人员在发无菌物品时，发现无菌物品外包装上未贴化学指示胶带。⑤无菌物品取放时发现化学指示胶带上面没有写锅次号、保质期限和责任人。⑥上午灭菌结束后，护理人员取放物品时不慎将手术室器械包掉落在地上，下午再次将该包灭菌。⑦ 消毒员未及时发现软化水桶内的盐已经用完，未及时添加，被科内质检小组成员发现。⑧ 从临床科室下收回来的导尿包，在下送时忘记发给该科室，当天在接发物间无菌物品时发现。

1级2起：① 下收下送人员把回收回来的棉球贮槽错装成了纱布进行了消毒（贮槽上有标签），第二天发给了骨科病房，下午医护人员使用时发现后到供应室更换，造成1级供应不良事件。② 消毒员当天没有发现灭菌器的打印纸已剩下不多，第二天操作时又未检查（我科消毒员一个月轮换一人），导致缺少灭菌器工作中的记录。

4.原因分析

从人、物、法、环几个方面加以分析如下。

4.1 发生护理不良事件的护理人员自身的问题

10起护理不良事件中，除了0级护理不良事件中的③和⑧这2起发生在其他护理人员身上，其余的8起都是该护理人员一人所为。该人员在临床一线科室工作时，因为经常出现护理不良事件，引发护患关系不和，造成护患纠纷，所以安排在辅助科室工作，工作中责任心极度不强，注意力不集中，质控小组成员与护士长反复多次与之沟通、进行培训、复训，但是效果不佳。

4.2 不按操作规程执行，监管力度不够。

4.3 有待进一步完善相关的防范措施。

4.4 护理不良事件多发生在该护理人员上消毒班时，发生地点多在灭菌室和无菌物品发物间。

4.5 护理不良事件的发生时间多在上午9-11：30；下午14：30-16；30。

5.改进措施

5.1 建立、健全和完善科室管理制度，进一步加强环节和流程管理

通过发生的护理不良事件，我科建立了灭菌器工作中每15分钟观察记录（包括水压、软化水用盐、空压机的压力、夹套压力、温度、液位计浮球位置）、进、出灭菌器的物品双人核对记录本、在“三基、三严”及层级培训的基础上，又增加了复训内容记录本。

5.2 加强业务学习、培训、复训与应急预案的演练

采取多种形式进行如：授课、背诵、抄写、现场讲解、晨会提问或者强化等方式进行；组织护理人员积极参加再教育学习，参加护理部组织的业务学习和培训、考试，有机会就积极参加院外组织开展的业务培训和学习，到“三甲”医院消毒供应中心参观学习先进的工作和管理经验。

5.3 耐心、反复、多次的与经常发生护理不良事件的护理人员交心、谈心，提高责任心，传授工作经验，诚心诚意的帮助她进步，让她懂得珍惜岗位，认真工作，多鼓励、多关心。

5.4 对重点时间、重点环节、重点区域和重点人员加强督促、帮扶与管理，尽量避免单独操作。