1例重度有机磷中毒患者并发中间综合征的诊治体会

穆娇 范华杰 牛磊

（渭南市中心医院急诊科 陕西 渭南 714000）

1.案例

患者老年女性，75岁，急性起病，有明确有机磷农药接触史，以“服用农药后恶心、呕吐3天，意识不清5小时余”之代诉入院，患者3天前情绪波动后自服农药（具体药名、剂量不详），服药后感恶心、呕吐，呕吐物可闻及农药味，家属发现后立即送往当地县医院，入院查胆碱酯酶424U/L，考虑有机磷中毒，给予洗胃、解毒及补液促排等治疗（具体不详），5小时前患者出现意识不清，烦躁不安，伴发热，T38.5℃，给予降温等对症治疗后，症状未见明显好转，为求进一步诊治急转入我院，门诊以“急性有机磷中毒”收住入院。既往有高血压病史10余年，血压最高180/100mmHg，平素未用降压药，血压控制情况不详，有脑梗塞病史1年，未遗留有明显后遗症。查体：T37.7℃，P105次/分，R20次/分，BP166/98mmHg，神志谵妄状，双侧瞳孔直径等大等圆，直径4.0mm，对光反应迟钝，双肺底可闻及湿性啰音，腹软，压痛及反跳痛查体欠配合，双下肢不肿。辅助检查：胸部CT：两肺间质增生并右下肺少许渗出；胆碱酯酶：580U/L患者入院时已错失血流灌洗的时机，积极予以阿托品、碘解磷定联合戊乙奎醚解毒、清水洗胃、导泻、肥皂水擦洗皮肤、补液促排等支持对症治疗。于入院第2日，患者出现呼吸微弱，指脉氧下降，立即予以清理呼吸道、气管插管，呼吸机辅助呼吸，入院第3日患者出现发热，胸部CT提示炎性改变，血象升高，治疗上给予头孢呋辛钠抗感染，入院第7日复查胆碱酯酶258U/L，患者呼吸稳定，指脉氧95%左右，给予停呼吸机辅助呼吸，拔出气管插管，第8日患者再次出现呼吸急促费力，痰不易咳出，血氧饱和度下降至74%，立即予以清理呼吸道、气管插管，呼吸机辅助呼吸等抢救，考虑呼吸机费力，中间综合征所致，治疗上加强解毒等治疗，并给予调整抗生素，给予患者哌拉西林他唑巴坦粉针（原研）抗感染，入院第11日请耳鼻喉科会诊，给予患者局麻下行气管切开术，入院第17日给予患者封堵切开气管，停用呼吸机，经积极治疗后复查胆碱酯酶上升至2760U/L，住院22天后好转出院。

2.讨论

重度有机磷患者出现中间综合征的病死率很高，临床上需早诊断，早治疗。

中间综合征：又称中间期肌无力综合征,即“肌无力危象”，IMS首先由斯里兰卡学者Sdnanayake在1987年报道，以呼吸肌无力、麻痹致呼吸衰竭为主要特征，是急性有机磷中毒（Acute organoPhosPhorus Pesticide Poisoning，AOPP），常见的并发症之一，在急性中毒症状缓解后和迟发性脑病发生前，约在急性中毒后24-96小时突然发生的死亡，死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现眼睑下垂、眼外展障碍和面瘫[1]。

中间综合征的治疗主要是对症治疗，一旦出现呼吸肌麻痹，患者可迅速出现呼吸无力、呼吸骤停、缺氧昏迷等表现，需及时抢救，抢救的关键是及时开通气道，保证有效的通气。有研究表明，肌力恢复平均16 天，最长34天[2]，该研究对象肌力恢复时间17天。

血流灌洗的适应症及时机：血液灌流可将中毒患者的血液输入已装配了固态吸附剂的灌流器内，可有效清除循环血中有机磷，强效清除血液中的内源性或外源性毒素，减低机体氧化应激以及炎性反应水平，对于防止继发性脏器功能损伤具有重要作用[3]。该疗法只能吸附毒物本身而无法激活被抑制的胆碱酯酶，因此治疗上需联合解毒剂的使用，早期达到阿托品化，有效解毒。研究发现，越早进行血流灌洗，有机磷中毒患者的胆碱酯酶恢复越快，中间综合征的发生率越低，患者的治愈率越高。重度有机磷中毒患者血液灌流时机以入院后12h以内治疗效果较好，分析原因可能与有机磷中毒后，毒素的吸收存在1个吸收高峰。关于洗胃，有研究表明，有机磷中毒6h内洗胃效果最佳,最佳时间段的提出，既有利于患者的诊治，同时解决了临床实践治疗程序时间冲突的疑惑。研究时间点的提出解决了临床中工作安排的次序选择，避免了不必要的救治忙乱，缓解了紧张的工作节奏。该研究对象入院时，已经中毒3天，考虑患者中毒时间长，血流灌洗效果欠佳，告知家属血流灌洗的疗效及风险，家属拒绝血流灌洗，门诊予以解毒、补液促排的对症支持治疗，且住院期间出现中间综合征，致住院治疗延长。

撤机的时机：早期就诊抢救治疗时，严重有机磷中毒患者及早的机械通气能明显改善预后，降低死亡率，这与石胜蓉的研究结果一致，该患者入院第2天便出现呼吸机麻痹表现，考虑出现中间综合征，予以呼吸机辅助呼吸，入院第7日，患者呼吸平稳，查血气分析未见明显异常，予以撤机，撤机第二天后患者因痰堵予以二次气管插管，对于患者撤机的时机选择及病情评估应慎重，避免二次插管甚至气管切开，延长住院时间及出现其他并发症。

血液灌流联合血液透析是目前治疗有机磷中毒效果较好的方法，能大大提高患者的治愈率，缩短患者的住院时间，我科目前尚未开展血液透析，血流灌洗是治疗有机磷中毒的行之有效的方法之一，能缩短患者的住院时间，但是对于其是否降低死亡率，亟待临床研究，治疗上应联合解毒剂使用，目前关于达到阿托品化的时限仍未有一个确切的时间节点，需加大研究数据，亟待下一步的研究，积极有效降低重度有机磷中毒的患者的病死率。