康复性三切口胸腔镜治疗食管癌的手术配合及要点探讨

吴翠翠

（安徽医科大学第一附属医院中心手术室 安徽 合肥 230031）

康复性三切口是一种新型的手术方式，主要是针对治疗胸科疾病食管上端食道癌。通过康复性微创技术前让患者左侧卧位，进行淋巴清扫和游离食管，再让患者仰卧位，腔镜下游离胃并清扫胃周淋巴结后，游离胸骨后隧道，再在颈部做小切口，在食管病变上端做截断，并做荷包，将蘑菇头固定好，最后再在剑突下做小切口将胃延至腹腔外做管状胃、将管状胃从隧道中延至颈部做吻合。这种手术方式具有伤口小，稳定性好、并发症少、复发少等等特点，在我院被广泛运用于食管癌。

1.资料与方法

1.1 一般资料

我院于2018年1月－2019年2月收治的食管癌手术患者800例，其中有男性患者502例，女性患者298例。

1.2 方法

术前访视：术前访视病人很重要，因为手术的特殊性，术后患者都需要咳痰，所以，如果病人术前访视时发现病人感冒、发热、并且咳黄痰要及时跟医生反馈，看手术是否能够继续进行，避免浪费手术室的人力、物力与时间。并且因为疾病，患者可能都处于一个紧张、焦虑的状态、我们可以在访视时与病人沟通，增加患者对于手术的信心，让患者了解简单的手术步骤，减少其焦虑。并且因为手术时间长，术前访视时观察患者体重，也非常有意义，对于体重非常消瘦的过于肥胖的都要做好防压疮护理，必要时上报；同时做好饮食宣教。

术前准备：患者术前常规导尿和建立静脉通道，观察患者皮肤，做好患者保暖工作，预防血栓形成；

物品准备：常规开放器械准备，备好目头、超声刀，纱带（吊食管用的），Homlock钳、腔镜小纱，光源线，气腹管、电刀、腔镜器械、吻合器等等。这些器械在使用前均应检查其灭菌效果和有效期，上台后检查器械完整性并且按规定位置摆放。

手术配合：

麻醉配合：护士将患者接至手术间后，在护士、医生、麻醉医生三方的核对下对患者进行麻醉，对患者进行双腔管插管，便于术中单肺通气，做好呼吸，观察生命体征，保证麻醉的顺利进行。

患者麻醉后由医生、护士、麻醉医生共通对患者进行体位摆放，行左侧卧位，麻醉医生保护好患者头部，在医生的帮助下护士将胸垫垫于患者腋下，头下垫头圈，前胸和后背各用一软垫保护患者，然后用约束带将患者固定于手术床上，两腿交叉并夹一软枕，脚下垫足跟垫。对于异常消瘦患者还要将减压海绵片贴于骨隆突处，有防止压疮的形成，下身盖包布，注意保暖，减少下肢静脉血栓的形成。

护士配合：

巡回护士：在手术开始前将腔镜机器推到医生的最佳视野范围，检查各类仪器性能，并且放好脚踏；在手术开始时，与麻醉医生，医生三方核对患者信息，手术开始后，及时连接好各类导管（吸引器，电刀，超声刀等），根据医生的要求调节患者体位，便于手术操作。

洗手护士：提前上台，整理器械，准备好医生所需要的所有物品，腔镜小纱五块减成十块，检查显影条完整性，便于医生操作；穿刺器内带的小取物袋准备好，便于医生取出淋巴结；还要输血器的皮条剪下一段，并剪一小孔，和脑外科贴膜剪下下面条状保护套用于将做成的管状胃从胸骨后隧道拉至颈部，做吻合；侧卧位结束后要求用温蒸馏水冲洗，避免冷水刺激心脏引起心律失常，蒸馏水可通过密度差原理，肿瘤细胞内密度高，细胞外密度低，细胞吸水从而涨破的原理，从而进一步防止操作过程中肿瘤细胞的种植转移；手术结束时前将穿刺器通气孔全部打开，让气腹的CO2因烟囱效应从通气孔排除，有效预防了在气未排完时拔出穿刺器，带有肿瘤细胞的空气从切口经过，防止切口种植转移；对于较肥胖的患者，在对患者进行组织分离时，因为脂肪多，医生的视野经常因为油脂而变得模糊，我们用热水将镜头烫一下，一是热水可以溶解油脂，二是让镜头的温度升高，避免进腹或进胸时因温度差而使镜头产生雾气而变得模糊；装热水的保温杯里，我们需要放一块纱布，一是可以防止在烫镜子是镜头接触杯底损坏镜头，二是热水里的纱布可以蹭掉被热水溶解掉的镜头上的油脂，使视野更清晰。

术后访视：术后访视非常重要，它可以直面观察到手术后患者的状态，还可以询问患者的感受，同时观察切口渗出情况，以及胸腔闭式引流的情况。

注意事项：康复性三切口食道手术，术中需要更换体位，更换体位前的关胸要求按照清点原则进行清点，换体位前，由洗手护士将手术台面上的腔镜器械放到器械车上，妥善固定，并用无菌包布覆盖。

腔镜器械因为细小零件多，要求上台后一定要仔细检查器械的完整性，并且因为低温消毒的原因，有部分器械出现转不动的现象，可提前用碘伏进行润滑，保证手术顺利进行。腔镜器械下台后及时进行处理，所有器械拆成最小单元进行清洗，延长其使用寿命。

更换体位前观察受压皮肤是否完好，因为手术时间长，要随时观察输液是否通畅，输液部位是否正常。因为体位的原因，我们可以尽量将输液放在左手靠近肘部，一是不影响麻醉药穿动脉，二是在换成仰卧位时，固定上肢时可以拉长输液皮条的长度，给医生更大的操作空间。固定体位时，因为有侧卧位，要求腋下距肩峰10CM处垫胸，头下垫头圈高度平下侧肩宽，肩关节外展不超过90度，术侧上肢屈曲呈抱球状放于托手架上，远端关节低于近端关节，避免损伤臂丛神经。双下肢交叉、屈曲放置呈跑步状，并夹一软枕后用约束带固定。

洗手护士及时学习专科知识，术中注意观察，密切配合，术后可与医生进行手术方面的交流，达到更好配合手术的效果。加强手术室专科知识的学习，更全面的了解腔镜手术的技术，操作方法，和配合要点，更好的推进手术的进程。

2.结果

800 例患者通过康复性三切口腔镜治疗食管癌，愈后效果好，切口小，疼痛轻，并发症少，复发率低，得到了大多患者的好评。

3.讨论

康复性三切口腔镜手术，配合难度比起以往的腔镜手术更高，就要求我们更严格的遵守各项规章制度进行操作，熟悉掌握手术步骤和手术流程，术中注意力集中，及时准确的传递手术器械，对于一些标本取下，医生用布方巾垫着，查看标本上的病例组织后，要及时提醒医生更换手套，布方巾和标本放于固定位置，严格遵守无瘤技术操作。

综上，康复性三切口腔镜手术，作为一种新型的治疗食道癌的腔镜手术方式，具有切口小，疼痛轻，并发症少，复发率低等等优点，广受患者好评，值得在临床上应用。