1例甲状腺癌全切除并肺转移癌放疗后的延续性护理方法与体会

郭凤珠 陈凌枫 蔡惠贞（通讯作者）

（1 福建医科大学附属漳州市医院 福建 漳州 363000）

（2 福建医科大学 福建 福州 350108）

甲状腺癌是临床常见的内分泌系统恶性肿瘤，其病理分型包括分化型和未分化型，临床以分化型常见。分化型进展缓慢，及时治疗，效果良好，但其预后与临床分期密切相关[1-2]。甲状腺癌转移以淋巴结和肺组织常见，淋巴结转移可经手术清除，肺部转移往往需要经过放疗治疗，并由此造成肺部不可逆损伤，影响呼吸功能。因此，延续护理对患者减少并发症，提高生存质量具有重要意义[3]。本文就甲状腺癌全切除、气管切口套管留置、双肺多发转移癌经131I内放疗治疗后实施延续性护理的要点研究如下。

1.典型案例

患者，女，1950年出生。于2007年12月因胸闷、纳差，就诊于漳州某三级甲等医院呼吸科。因怀疑阻塞性通气功能障碍，遂行支气管镜检查，镜下见双侧声带麻痹，声门狭窄，支气管镜无法进入。后经颈部超声检查提示双侧甲状腺多发实质占位，CT提示右肺门结节及双侧肺弥漫粟粒状阴影。因高度怀疑甲状腺癌，患者遂转诊福建医科大学附属漳州市医院普外科，并于2007年12月26日接受“甲状腺全切除术+区域淋巴结清扫+右侧颈内静脉切除术+气管切开”。术后病理检查结果：双侧甲状腺乳头状癌，浸润椎前肌交感神经节、左锁骨下静脉旁组织，右侧颈部淋巴结见转移性甲状腺癌。因声带麻痹、气管变形导致呼吸困难，术中放置的气管套管术后不能取下，故该患者带套管生存至今。术后4月复查胸部CT，提示双肺多发转移瘤，肺门及纵膈淋巴结转移，腹腔淋巴结转移，少量心包积液。术后患者于厦门第一医院核医学科接受5个疗程131I靶向放疗以处理转移病灶。此后，患者于家中长期接受延续性护理达11年，偶有肺部感染、呼吸困难等情况赴当地医院就诊，对症处理。患者生活自理，存活至今。

2.延续性护理

2.1 气管套管清洁消毒

2.1.1 气管切口的护理 气管切开术后由于切口周围皮肤易被细菌和呼吸道分泌物污染，很容易发生切口感染；同时，切口周围皮肤所携带的细菌易通过切口入侵呼吸道。护理对策：每日2次使用碘伏对切口周围皮肤进行消毒，消毒后在气管切口处放置一无菌纱布套管垫以预防感染，当纱布被分泌物污染或浸湿时及时更换。

2.1.2 气管套管的护理 气管套管是气管与外界空气直接接触的物理通道，缺少了鼻腔和喉部生物防御功能，因此保持套管清洁湿润是预防气管感染的重要措施。护理对策：每日更换消毒气管套管2次，套管口覆盖2层湿纱布，并保持清洁湿润，避免套管内干燥或异物吸入气管内。内套管的消毒应先把内套管内的痰痂、分泌物清洗干净，再高压消毒30分钟。

2.1.3 气道湿化 气管切开术后，呼吸道屏障功能被破坏，气道湿化能够有效弥补呼吸道屏障功能缺陷，因此气道湿化是护理过程中非常重要的一个环节。而高龄患者及免疫力低下患者（如恶性肿瘤患者），在一定程度上失去了鼻腔、口腔的加温、加湿、过滤作用后，就容易出现呼吸道及肺部的感染。气道湿化可以防止痰液的黏稠、结痂以及呼吸道及肺部的感染。护理对策：采用0.9%的氯化钠注射液滴入气管套管内来湿化痰液，并每日用0.9%的氯化钠注射液超声雾化吸入，一日三次。

2.2 呼吸道感染防治 由于接受大剂量靶向放疗，患者呼吸系统各部位包括肺组织损伤，从而触发细胞因子瀑布反应及放大效应，肺泡Ⅱ型细胞和内皮细胞释放促炎性细胞因子(如IL-1、TNF-α)，诱导巨噬细胞释放转化生长因子-β、血小板源性生长因子等，从而刺激成纤维细胞增殖和细胞胶原等基质合成增加，后者在肺内沉积，引起肺泡壁和肺间质纤维化[4]，同时黏膜屏障功能明显减弱，非特异性免疫功能降低，免疫力的低下使得原本定居于自然腔道中的正常菌群容易转变成为机会致病菌，引起内源性感染；另一方面，患者长期带气管套管生存，气体未经鼻腔的过滤和湿润作用直接进入远端呼吸道，容易造成粘膜损伤。细菌未经阻拦进入呼吸道可引起继发性感染，又通过吸痰或直接下移到达下呼吸道，引起下呼吸道感染[5]。此外，由于患者有长达40年的吸烟史，外加肿瘤转移、反复感染等原因，出现了典型的慢性阻塞性肺病。考虑到该患者病情的特殊情况、以及家庭经济相对窘迫的原因，对于呼吸道感染的防治采用了“三级预防”的策略[6]，即病因预防、“三早”预防、对症治疗。

2.2.1 一级预防（即病因预防） 易引起呼吸道感染的原因包括黏膜屏障功能的低下以及气管套管对呼吸道的直接暴露。因此，此病例病因预防的主要措施包括：（1）减少患者外出机会，尤其要避免其进入人群密集、空气污浊的环境（2016年春季由于家属疏于监督，该患者曾频繁前往人群密集的棋牌室而发生感染症状）；（2）严格把控气管套管清洁消毒的质量；（3）及时经气管套管吸出痰液：COPD患者呼吸道内常积存较多痰液，这也是细菌增殖的有利条件。患者自购医用吸引器、吸引管，每日定时由家属操作进行吸痰，且由于吸引管可由气管套管进入气道，操作难度低于常规的经鼻吸痰。（4）患者长期接受中医中药调理治疗。

2.2.2 二级预防（即早发现、早诊断、早治疗） 患者本人文化水平较低，对病情轻重没有判断能力，故对于病情的观察和判断主要依赖其家属尤其子女。患者家中常备小型脉氧仪，日常对Hb氧饱和度以及脉率进行监测。血氧饱和度及脉率往往能够及时准确的反应患者的通气、换气功能状态，有时即使患者不出现发热寒战、分泌物增多等症状，血氧饱和度及脉率的变化也能作为提示呼吸道感染的先兆。当发生程度相对较轻的呼吸道感染症状时，患者往往首先求诊于当地卫生院，一般能得到药物治疗（β-内酰胺类、喹诺酮类等）。患者家中自备雾化机，能够随时进行雾化治疗，其中布地奈德等抗炎药物的雾化治疗能够有效缓解呼吸困难，雾化治疗后听诊可闻及哮鸣音强度明显减弱。此外，患者自购医用氧气及吸氧设备，平时小流量吸氧提高睡眠质量，当发生较轻程度感染或出现轻度呼吸困难和缺氧症状时，加大氧气流量能够有效缓解缺氧，短时间内恢复血氧饱和度，减少缺氧对各个脏器的损害。

2.2.3 三级预防（即对症治疗） 当家庭医疗条件和社区医疗条件已经不能满足治疗需要时，最短时间内将患者送至三甲医院呼吸内科进行住院专科治疗，在支气管镜辅助吸痰等有效针对性措施的治疗下患者恢复较快。

2.3 营养支持

恶性肿瘤晚期患者由于碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢改变及能量消耗变化，易发生肿瘤恶病质，即出现精神萎靡、食欲不振、消瘦、贫血等症状，目前针对肿瘤恶病质的非手术治疗方法包括代谢调价剂、食欲刺激剂、营养支持等；该病例的特殊之处在于，2007年12月的手术当中甲状腺和甲状旁腺被完全切除，其机体的钙代谢功能受到巨大影响，低钙血症是其术后常见并发症。若术后甲状旁腺激素水平长期过低，钙剂和维生素D补充不及时，某些患者会表现为顽固低钙血症，出现感觉异常、抽筋、低血压、腹泻等症状[7]，故在营养支持的过程中要充分考虑钙的摄入情况。

2.3.1 糖类、蛋白质、脂质的摄入 根据膳食平衡宝塔的要求，每日摄入谷类食物250g～400g，考虑到患者颈部肌肉受损、吞咽不顺畅，故粥优于米饭；每日摄入鱼虾类50g～100g、畜肉禽肉50g～75g、蛋类25g～50g；患者消化功能不佳，故严格控制油脂摄入，每日烹调油不超过25g。

2.3.2 钙的摄入 甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素能够升高血钙，保证血钙浓度的稳定。患者接受颈部手术时甲状旁腺被一并摘除，几乎完全丧失血钙调节能力，术后很快出现肌肉痉挛等低钙血症的典型症状。在长期的术后生存过程中，患者除遵医嘱服用钙剂、维生素D等补钙药物，更坚持长期饮用牛奶。考虑到患者有乳糖不耐受的特殊情况，饮用低乳糖低脂型乳制品，避免不引起胃肠道不良反应。

2.4 心理疏导

加强者心理疏导，增强患者的生存欲望，并反复强调气管切口卫生防护、空气质量、营养和睡眠对健康的重要性，提高其治疗护理依从性，同时排除家庭及社会因素引起的焦虑等。

3.体会

甲状腺癌淋巴结和肺转移在临床分期属晚期，其预后差。本例患者在经过甲状腺全切除术+区域淋巴结清扫+右侧颈内静脉切除术+气管切开，再经肺部131I靶向放疗后持续生存11年，至今能生活自理，尚具有较好的生活质量，体现了延续性护理的重要性。患者由于气管切口导致气管与外界无屏障气流交换，致使气管和肺容易感染。因此，气管切口和套管的消毒、空气的质量对减少呼吸道感染尤其重要。患者治疗后肺部出现慢性纤维化和气道阻塞，吸痰和吸氧减少了肺部感染并发症。患者由于甲状旁腺也同时切除，甲状腺激素和甲状旁腺激素同时缺乏，后续治疗补充甲状腺激素，但甲状旁腺激素未能补充，影响了钙的吸收调节。因此加强营养及钙摄入以维持机体正常的生理活动具有重要作用。此外，定期体检、加强生活环境的空气流通、避免暴露人群密集环境、改善睡眠质量，对预防并发症、改善生活质量具有重要作用。