达比加群酯疑致凝血功能异常1例

2019-01-06 10:13喻志芳
中国药业 2019年17期
关键词:肝素钠凝血酶口服

喻志芳

(湖北省十堰市太和医院·湖北医药学院附属医院,湖北十堰 442000)

1 临床资料

患者,女,82岁,因“腹痛 1天”于 2018年 11月 8日就诊于我院急诊科,完善主动脉血管造影(CTA)后诊断为“肠系膜上动脉血栓栓塞”,于2018年11月9日在急诊局部麻醉下行肠系膜上动脉造影取栓术。患者自诉腹痛较术前缓解,但腹膜刺激征仍明显,血常规明显升高,血压不稳,考虑缺血性肠梗死、感染中毒性休克的可能性较大,故转入危重医学科病房。入院体格检查示体温 36.0 ℃,血压 114 /68 mmHg,心率 75 次 /分,呼吸 19次/分,体质量45 kg,双肺可闻及少量干、湿罗音及痰鸣音,余未见异常。实验室检查示白细胞(WBC) 17.35 ×109/L,中性粒细胞(NE)92.9% ,血钾4.9 mmol/L,天门冬酸氨基转移酶(AST)70 U /L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)60 U /L,血肌酐(SCr)98 μmol/L,降钙素原 0.79 ng /mL,凝血酶原时间(PT)10.9 s,凝血酶原活动度(PTA)85% ,凝血酶时间(TT)13.0 s,活化部分凝血活酶时间(APTT)29.1 s。取栓术后先后予肝素钠注射液/氯化钠注射液(12 500 U/250 mL,静脉持续泵入,11月 9日至 11月10日),依诺肝素钠注射液(克赛)抗凝(4 000 U,皮下注射,每12 h 1次,11月15日至11月22日)。11月21日查房时发现患者腹部右侧依诺肝素钠注射液注入处有瘀紫硬结,考虑由注射依诺肝素钠注射液所致,11月22日晨6:00查凝血功能示PT 11.9 s,PTA 83%,TT 13.3 s,APTT 29.4 s。于 11 月 21 日请心血管科会诊,建议予患者口服抗凝药。于11月22日停用依诺肝素钠,因患者吞咽困难,故当日下午4:00开始掰开胶囊口服达比加群酯胶囊(商品名泰毕全,Boehringer Ingelheim International GmbH,国药准字 J20171035,批号为 801618,规格为每粒110 mg)110 mg每12 h 1次,患者 SCr为71 μmol/L,11月 23日晨 6:00查凝血功能示PT13.8s↑,APTT60.5s↑↑,PTA65%↓,TT268.2 s↑↑↑,凝血功能异常,遂停药。11月24日晨6:00查凝血功能 示 PT 12.8 s,APTT 43.4 s↑ ,PTA 73% ↓ ,TT 141.6 s↑↑↑,较前略有好转。患者可正常口服,于11月28日开始口服达比加群酯胶囊[1-2],剂量不变,此时患者 SCr为 74 μmol/L,服药期间(11 月 29 日晨 6:00)查凝血功能示 PT 12.2 s,APTT 45.5 s↑,PTA 79% ↓,基本正常。患者病情平稳,11月30日出院,出院后继续口服达比加群酯胶囊110 mg,每日1次,病情变化随时就诊。

2 讨论

患者入院时凝血功能正常,在掰开胶囊服用达比加群酯胶囊后,APTT等凝血功能指标明显延长,停药改成口服后,凝血功能指标较前缩短。口服达比加群酯胶囊后,凝血功能基本正常。考虑凝血功能异常很可能是由达比加群酯胶囊引起的。因该胶囊制剂内含多个小丸,酒石酸核心外层包裹着达比加群酯,口服后迅速在胃和小肠吸收。酒石酸核心部分造成酸性微环境,可增加药物的溶出度,在临床使用过程中,应始终注意保持羟丙基纤维素胶囊的完整性,以免导致由于打开胶囊服用而使达比加群酯的生物利用度的提高[3]。

达比加群酯是直接凝血酶抑制剂,有重要器官严重出血、怀疑服药过量、需要急诊手术等情况时,需要监测患者的凝血功能。对达比加群酯有监测作用的指标为校准稀释凝血酶时间(dTT)、蛇静脉酶凝结时间(ECT)、APTT。ECT法目前仅用于科研;采用dTT法时,达比加群酯在低浓度时变异度大;APTT适用于达比加群酯的定性抗凝效果监测[4]。结合实际情况,本患者采用APTT作为达比加群酯的监测指标,患者在服药14 h后,APTT水平基本达到正常水平的2倍,出血风险较大,建议停药。

可见,高龄、肾功能减退、基础疾病较多的患者在掰开胶囊服用达比加群酯时,应警惕可能导致凝血功能异常,一旦出现不良事件,应及时停药,并同时监测患者的凝血功能。待凝血功能正常后,应口服完整的达比加群酯胶囊,并同时根据肌酐清除率变化调整剂量。

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