化学剥脱术在损容性皮肤病及面部年轻化中的应用

李晓雪 高星雅 蒋献

四川大学华西医院皮肤科，成都 610041

化学剥脱术通过应用具有一定腐蚀性的化学物质造成特定层次的皮肤损伤，诱导创伤修复，从而促进表皮更替和真皮细胞外基质再生，达到整体改善皮肤外观的目的。根据剥脱深度可分为极浅表剥脱、浅表剥脱、中层剥脱和深层剥脱，对应的皮肤损伤层次分别在颗粒层以上、表皮全层、真皮乳头层和真皮网状层中上部。本文主要就化学剥脱剂分类以及化学剥脱术在损容性皮肤病及面部年轻化中的应用作综述。

一、化学剥脱剂

1.α羟基酸：α羟基酸又称果酸，是从各种水果和奶制品中提取的一类羧酸化合物的总称，包括甘醇酸、乳酸、苦杏仁酸、苹果酸、酒石酸、柠檬酸等。通常认为，低浓度α羟基酸可用于极浅表剥脱；40%～70%（质量浓度，下同）α羟基酸可用于浅表剥脱；而70%甘醇酸联合其他化学剥脱剂可用于中层剥脱［1］。事实上，α羟基酸的剥脱深度与溶液pH值、使用量和作用时间亦关系密切。因此，必须在一定时间内将其中和。不同的α羟基酸作用特点不同：甘醇酸分子结构最简单，穿透快但不均匀，容易引起皮肤刺痛感；相反，苦杏仁酸分子量大，在皮肤的穿透缓慢而均匀，作用更温和。一项回顾性研究［2］表明，化学剥脱术后不良事件发生率最高的为88%乳酸，其次为35%甘醇酸，而40%苦杏仁酸和15%三氯醋酸术后无不良事件发生。

2.水杨酸：水杨酸具有良好的脂溶性和角质溶解作用，20%～30%水杨酸可用于浅表化学剥脱。早期研究［3］表明，水杨酸是深肤色患者的安全之选，但缺乏前瞻性对照研究结果。目前国内使用的是以泊洛沙姆作为增溶剂的乳剂型水杨酸，这种水杨酸外涂于皮肤后即刻浓度为5%～8%，在保持稀释的状态下，水杨酸释放逐渐加速，浓度可增至30%。

3.其他：三氯醋酸剥脱深度与制剂浓度和涂抹层数有关。10%三氯醋酸外涂1次只作用于角质层，10%～30%三氯醋酸为浅表剥脱，35%～40%为中层剥脱，而40%以上可剥脱至深层。三氯醋酸使蛋白沉淀后产生“白霜”，这常被作为治疗的终点反应，但在Ⅳ～Ⅵ型皮肤中，若见白霜形成，则意味着术后可能出现色素异常［4］。

Jessner溶液是由水杨酸、间苯二酚和乳酸配制而成的乙醇制剂，通常用作浅表剥脱。由于间苯二酚具有潜在的甲状腺毒性，因此在改良的Jessner溶液中去掉了间苯二酚，以柠檬酸替代。

苯酚是目前最有效的中深层剥脱剂，但其治疗反应过快，不易掌控。Hetter［5］发现，苯酚剥脱溶液中的关键成分其实是巴豆油，而非苯酚。传统的Baker-Gordon溶液（含55%苯酚和2.1%巴豆油）中巴豆油浓度过高，导致反应过快，剥脱深度不可控。随后，Hetter降低苯酚和巴豆油的浓度，配制出更可控的Hetter溶液。Hetter［6］认为，当巴豆油浓度在0.25%～0.5%时术后皮肤恢复时间在7 d内，0.6%～1%时皮肤恢复时间为9～10 d，＞1%时色素异常的风险增加，而浓度＞2%时几乎总会遗留色素异常并出现皮肤愈合延迟。

二、化学剥脱术在损容性皮肤病中的应用

1.痤疮：美国皮肤病学会将化学剥脱归为痤疮的B类推荐治疗（Ⅱ级证据）［7］。不同化学剥脱术对痤疮的疗效差异尚无定论。有临床试验表明，30%甘醇酸与30%水杨酸对中重度痤疮的疗效相当，6次治疗后皮损消退率分别为43%和47%，但在治疗结束后2个月，水杨酸治疗侧皮损有持续消退趋势［8］。对于轻中度痤疮，缓冲型甘醇酸（浓度50%，pH=3，不需中和）与Jessner溶液治疗2次后的疗效无差异，但Jessner溶液治疗后红斑发生率更高，且脱屑持续时间更长［9］。一些临床研究显示，水杨酸对于炎性痤疮皮损更有优势，如30%水杨酸优于25%三氯醋酸，20%水杨酸联合20%壬二酸优于单用25%三氯醋酸，但患者对皮损整体（包括炎性和非炎性皮损）改善程度的评价在各方法之间并无差异［10-11］。此外，分别用30%水杨酸与Jessner溶液治疗6次后，炎性痤疮皮损的改善无差异，但水杨酸对非炎性痤疮皮损的疗效更优［12］。

为了提高疗效，有研究者尝试将不同化学剥脱术联合。一项前瞻性临床试验显示：20%水杨酸联合10%苦杏仁酸（混合制剂）治疗轻中度痤疮的整体疗效优于单用30%水杨酸，但3个月的远期随访显示两者疗效并无差异；改良Jessner溶液联合35%三氯醋酸（序贯治疗）的近期与远期疗效均优于单用35%三氯醋酸；上述两种联合方案之间近期疗效与远期疗效均无显著差异［13］。有趣的是，Bulbul等［14］将30例轻中度痤疮患者分为3组，分别在月经周期的前7天，第10～14天和最后10天用50%甘醇酸剥脱治疗，结果显示在排卵期（月经周期第10～14天）进行化学剥脱术疗效最佳，这可能和雌激素抑制油脂分泌有关。

Lee等［15］最先使用皮肤瘢痕化学重建术（chemical reconstruction of skin scars，CROSS）治疗萎缩性痤疮瘢痕，即用带尖端的木签蘸取三氯醋酸后，稍用力作用于萎缩性瘢痕区域，直至出现白霜，65%和100%的三氯醋酸治疗5～6次后，有效率（定义为50%以上的改善）分别为82%（27/33）和94%（30/32）。Nofal等［16］纳入45例萎缩性痤疮瘢痕患者，随机分为3组，分别予皮内注射富含血小板的血浆（platelet-rich plasma，PRP）、100%三氯醋酸CROSS和外用PRP联合微针治疗，治疗间隔2周，共治疗3次，结果显示，3种治疗均显著改善萎缩性瘢痕，且无严重不良反应。将化学剥脱术与其他治疗联合可提高对痤疮瘢痕的疗效。在一项前瞻性半脸对照研究中，作者将24例萎缩性痤疮瘢痕患者分为3组，分别接受微针、微针联合PRP或微针联合15%三氯醋酸治疗，均每周治疗1次，共治疗6次，从临床表现、表皮厚度、胶原纤维合成以及弹性纤维排列多个方面进行评估，结果显示，联合治疗组在以上4个方面的疗效均优于单用组，且联合三氯醋酸组优于联合PRP组［17］。在另一项纳入60例萎缩性痤疮瘢痕的临床试验中，研究者在第0、6和12周对两组受试者分别给予单用微针治疗和微针联合70%甘醇酸治疗，采用痤疮瘢痕权重评分（ECCA）评估，结果显示，第22周时联合组的疗效更优［18］。Taylor等［19］报道一种治疗滚轮型痤疮瘢痕（rolling acne scar）的方法，即患者在肿胀麻醉下首先接受20%三氯醋酸剥脱治疗，随即使用皮下分离器在真皮-皮下组织交界处进行皮下分离，最后使用剥脱性点阵CO2激光治疗，使用1～4级病情严重度评分表评估，1次治疗后患者的平均评分改善达2.9分，且无严重不良反应发生。另一项研究表明，20%甘醇酸剥脱术后联合维生素C和维生素E导入治疗，痤疮炎性丘疹、炎症后色素沉着和糜烂均明显改善，萎缩性瘢痕轻度改善，作者认为该方案可预防痤疮萎缩性瘢痕形成［20］。

2.黄褐斑等色素性疾病：化学剥脱法是黄褐斑的二线治疗，其作用机制主要是通过剥脱作用快速清除表皮的黑素。高浓度（92%，pH=0.5）乳酸、10%～50%的杏仁酸和30%～70%的甘醇酸均可有效改善黄褐斑，其中甘醇酸治疗时50%及以上的浓度疗效更好［21］。此外，20%水杨酸-10%杏仁酸复合酸的疗效并不优于35%甘醇酸［22］。但20%～25%三氯醋酸联合Jessner溶液的疗效优于单用三氯醋酸［23］。化学剥脱法常与药物、激光、强脉冲光、超声导入等治疗联合使用。Saleh等［24］对比单用低能量Q开关Nd-YAG激光和Nd-YAG激光与Jessner溶液交替治疗混合型黄褐斑的疗效，治疗间隔均为2周，治疗总次数均为6次。结果显示，两组患者在临床、组织病理学和免疫组化方面均无显著差异，但作者认为交替治疗可降低不良反应和治疗费用。此外，化学剥脱术后进行维生素C皮内注射或化学剥脱术联合日常外用维生素C/壬二酸的疗效均优于单用化学剥脱术［25-27］。由于黄褐斑发病是多因素的，因此有学者认为化学剥脱术后联合外用雌激素受体调节剂（他莫昔芬或雷洛昔芬）、芳香化酶抑制剂（阿那曲唑等）或血管内皮生长因子抑制剂（贝伐珠单抗）可提高疗效［28］，但目前尚无相关临床试验的报道。

近来有学者比较低能量点阵激光与70%甘醇酸治疗颈部假性黑棘皮病的疗效，两种治疗间隔均为2周，共治疗3次，结果显示，甘醇酸治疗侧效果更佳，但作者认为激光治疗可能具有长期优势［29］。另有研究者纳入40例摩擦黑变病患者，比较15%三氯醋酸和50%甘醇酸的疗效，4次治疗后两种方法均能有效改善皮损，组间对比疗效无统计学差异，随访2个月无复发［30］。对于眶周色素沉着，使用3.75%三氯醋酸和15%乳酸复合制剂每周进行1次剥脱治疗，连续4周后，90%以上的受试者认为治疗有效，且在严格防晒基础上疗效可持续4～6个月。术后可发生暂时红斑、水肿、白霜、干燥和毛细血管扩张［31］。而将此三氯醋酸-乳酸联合治疗方案与二氧化碳疗法（真皮内和皮下注射CO2）以及维生素C水光针治疗对比，患者的改善程度分布情况没有明显差异，水光针组患者的烧灼感更明显，取得显著疗效的人数比例更多［32］。此外，有临床试验表明，微针治疗后联合10%三氯醋酸作用5 min，对眶下色素沉着（infraorbital dark circles）的有效率为92.3%，且该联合治疗术耐受性良好，出现的红斑和水肿均为一过性，随访4个月患者无复发［33］。

三、化学剥脱术在面部年轻化中的应用

化学剥脱术主要是通过增加黏多糖和胶原蛋白含量，以及重构弹性纤维改善老化皮肤。动物实验表明，50%甘醇酸、30%三氯醋酸、50%三氯醋酸和苯酚（Baker-Gordon溶液）剥脱术后均可观察到胶原纤维再生和弹性纤维排列变得整齐。其中，50%甘醇酸和30%三氯醋酸仅作用在真皮乳头层，而50%三氯醋酸和苯酚可作用至真皮乳头层和网状层，且真皮厚度明显增加［34］。苯酚剥脱术后胶原纤维含量增加最明显，而50%三氯醋酸对弹性纤维的作用时间持续最久［35］。

有学者进行甘醇酸与单极射频治疗面部年轻化的半脸对照试验，对40例轻中度光老化患者进行4次治疗，甘醇酸浓度由35%递增至70%，单极射频的频率由2.5 MHz递增至4 MHz，比较治疗前后耳前区皮肤的组织学改变发现两种方法均可降低表皮厚度，增加真皮层胶原含量，但两种方法之间无统计学差异［36］。Orra等［37］首次将苯酚-巴豆油剥脱（苯酚浓度27.5%，巴豆油浓度0.105%）联合眼睑成形术用于眶周年轻化，发现联合治疗可有效地改善眼睑松弛、细纹以及色素沉着，且不良反应（包括色素残留、红斑时间延长以及毛细血管扩张）发生率低，由此作者认为该联合治疗方法疗效持久且具有成本效益。化学剥脱术（Jessner溶液联合35%三氯醋酸）术前注射肉毒素，可提高治疗鱼尾纹的效果，这可能是因为肉毒素松弛肌肉后，紧绷的皮肤更能有效地进行胶原再生和重建［38］。此外，有研究报道，在苦杏仁酸化学剥脱术后日常使用含交联型透明质酸的外用制剂，可提高面部年轻化的效果［39］。但中深层化学剥脱术不应与非透明质酸类填充剂联合使用，因为可能导致生物膜产生［40］。

四、结语

化学剥脱术、激光重建术和皮肤磨削术是皮肤重建的三大方法。尽管各种激光设备层出不穷，但化学剥脱术操作方便、适应范围广、性价比高，因此在损容性皮肤病的治疗和面部年轻化中仍具有一席之地。通常来讲，剥脱层次越深，皮肤重建的效果越好，但术后不良反应的风险也越高，因此临床医生应权衡利弊后对患者进行个体化治疗。此外，在充分掌握各种化学剥脱术特点的基础上，还可通过联合使用不同的化学剥脱剂，或联合其他治疗方式，以达到协同治疗的目的。