健康中国背景下发展家庭医生健康行为干预技能SWOT分析

李长风， 李芳， 刘素， 严亚琼， 龚洁

习近平同志在十九大报告中指出要实施健康中国战略，其中明确提及要坚持预防为主的卫生方针，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病[1]。目前人类疾病谱从以传染性疾病、围产期疾病和营养缺乏性疾病为主向以慢性非传染性疾病为主转变[2]，以高血压、糖尿病为典型的行为生活方式疾病，其高致残、高致死率，严重降低了人们的生活质量并带来了巨大的经济和资源消耗。国内外研究证实，不健康的生活方式在疾病的发生中占重要地位，同时也证实了合理的运动、膳食是预防和治疗慢性疾病的主要手段之一，在高危人群和患病人群中积极开展健康教育与健康行为干预，是开展慢性病一、二、三级预防的主要策略。目前就健康教育与健康促进的方法与技术而言，相当一部分工作仍停留在卫生宣教的水平上，还没有真正转到以改变不利于健康的行为生活方式为目标上来[3]。随着人们对健康需求的不断提高，家庭医生应提高其健康干预理论与实践水平，在社区人群健康行为干预实践工作中有所突破，以保障健康文明生活方式“最后一公里”目标的实现。本文利用SWOT法分析在健康中国战略背景下发展家庭医生健康行为干预技能的主要优势、弱势、机遇和威胁，并提出相应发展策略，为促进家庭医生技能提升工作的顺利开展提供借鉴。

1 资料与方法

在中国知网(CNKI)、维普数据库、万方数据库分别以：①“家庭医生”或“全科医生”；②“基层卫生”或“社区卫生”；③“健康教育”或“健康行为”为检索词，在核心期刊内检索所有相关文献。采用内容分析法进行整理和总结，运用SWOT分析法对其进行分析。

2 社区人群健康行为干预策略与方法概述

为促进人们的健康行为，国内外学者提出了许多健康行为改变的理论模型，如知信行理论模式、社会认知理论、跨理论模型、健康信念模型、保护动机模型等[4-5]，并已被广泛运用于运动、合理膳食、戒烟、戒酒、戒毒、安全性行为、压力管理等各种健康相关领域。研究显示，在行为干预理论指导下的目标人群能有效提高其不健康行为改变的成功率[6]。鉴于各自理论的局限性，越来越多的学者认为整合多理论的核心成分，构建出更具综合性的理论体系是未来健康行为改变理论发展的新趋势。

3 我国社区健康教育服务

自20世纪90年代以来，我国基本医疗卫生服务体系建设已逐步完善。作为国家基本公共卫生服务的重点内容之一，社区健康教育服务方式多以设立健康宣传栏、发放健康宣传折页与健康教育处方、播放健康教育视频为主[7]，其传播方式主要为知识的单向传递。尽管社区居民确实获得了一定的健康信息，但对其促成行为转变的效果不明显。同时，家庭医生受限于自身理论知识与学科方向，相比临床诊疗能力，其开展群体或个体的行为改变理论与实践经验不足。此外，相比药物治疗干预，行为转变干预的过程要复杂许多，并且缺乏相应的工作成本补偿。

4 家庭医生开展社区人群健康行为干预实践工作的SWOT分析

4.1 优势(Strengths)

4.1.1资源优势基层医疗卫生机构在设置之初综合考虑了区域卫生资源、服务半径、地理上贴近居民等因素；且其有固定的场所、专业人员，相关设备、康复锻炼器材，能为开展个体及群体健康指导活动提供便利条件。家庭医生在开展基本医疗与基本公共卫生服务时，能与辖区居民建立长时间的联系与接触，更易获得辖区居民的安全感和信任感，有利于健康行为干预工作的有效开展。

4.1.2管理优势健康行为改变理论及策略在实践中被证明是有效的。家庭医生在开展健康行为干预计划时，更容易从社区中筛选、组织和管理干预服务对象，开展集体教育或小组教育，以提高工作效率和行为改变效果[8]；同时，服务对象由于均生活在同一个区域，有利于同伴教育等活动的开展和目标人群相互传递知识信念[9]。

4.1.3信息优势家庭医生承担着居民家庭健康档案的建立、记录、维护职责，依靠健康信息对服务对象开展健康管理工作，了解服务对象的主要健康状况[10]，并为有针对地开展干预、转诊、连续性治疗等提供了重要保障。上海地区经验提示，随着平台的发展、建立以及社区居民电子档案逐步完善，慢性病的健康管理功能模块不断创新、家庭医生服务流程逐步规范、远程医疗及会诊得以实现，健康大数据共享成为可能[11]。

4.2 弱势(Weaknesses)

4.2.1缺乏较完善的健康教育人才培养规划与认证标准健康教育在高等医学院校仅为本、专科生的必修或选修课程，缺乏专门的健康教育专业人员培养机制，缺乏行业准入制度，该领域非专业人员较多，且缺乏标准化的岗前和继续教育制度[12]，其理论和实践技能水平难以满足实际需求。

4.2.2对健康行为干预工作的认识不足健康行为干预工作对家庭医生在项目管理、沟通交流等能力上有一定要求，且需要具备一定的健康传播学、健康心理学、行为医学、行为流行病学等知识。传统医科教育体系下培养出来的临床医生或公共卫生医生常对此项工作认识不足，加之未受过系统的健康干预技能训练，常以专家讲座、健康宣传单向传播模式代替了健康行为干预工作，使得健康行为干预工作被简单化和弱化。

4.2.3区域健康信息共享与利用不高尽管电子健康档案及电子病历不断得到普及，但由于缺乏顶层设计，不同区域医疗信息系统之间、不同级别医疗机构之间的健康信息共享机制仍在探索中，其数据共享、互联互通、数据挖掘利用等方面开发不足，使家庭医生无法全面完整地掌握服务对象的连续健康状况，影响其健康干预服务的有效开展[11]。

4.3 机遇(Opportunities)

4.3.1国家政策支持《“健康中国2030”规划纲要》中将健康摆在优先发展的战略地位，将“2030年健康生活方式得到全面普及”作为战略目标之一，其中提及：①推进全民健康生活方式行动，强化家庭和高位个体健康生活方式指导及干预；②引导合理膳食，对重点区域、重点人群实施营养干预；③加强对常见精神障碍和心理行为问题的干预及重点人群心理问题早期发现和及时干预；④制定实施不同体质人群的健康干预计划，促进重点人群通过开展体育活动等具体措施来普及健康生活，并明确遵循“把健康融入所有政策”理念，将“健康中国”纳入经济社会发展规划中，在健康人力资源、健康信息化服务体系等方面完善支撑与保障[13]。家庭医生的健康干预技能水平是确保“健康中国2030”战略目标实现的重要基础保障。目前包括健康行为干预在内的健康教育与健康促进、健康管理等工作已是家庭医生的常规工作[14]，在此基础上利用国家的现有政策不断提高其干预理论与实践水平正是顺应了时代的必然要求。

4.3.2基层医疗卫生网络体系的不断完善目前，基层医疗卫生机构网络建设体系相对健全，至2016年，基层医疗卫生机构提供了55%的门诊服务和18%的住院服务[15]。有评估报告显示，基层医疗卫生机构能按照规范要求开展包括公民健康素养教育、重点人群健康教育、生活方式健康教育、重点慢性病健康教育等活动[16]。

4.3.3家庭医生有培训需求家庭医生的健康教育能力是社区居民健康教育效果的重要影响因素，朱静芬等[17]调查发现，家庭医生对健康教育能力的培训，尤其针对慢性病患者行为干预理论的培训需求较高。因此，必须及时重视家庭医生相应的培训需求，提升家庭医生服务能力，以适应新时代需求。

4.3.4家庭医生签约制度的契机多部文件，如《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》等[18-19]的出台，加快了家庭医生签约服务的开展。签约服务面向家庭和社区，为群众提供长期签约服务，有利于医疗卫生工作重心和资源的下沉，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础，有利于进一步加强家庭医生健康指导与干预能力，促进基层医疗卫生机构激励机制的完善，推进信息化建设，增进群众获得感。目前家庭医生签约服务正在各地逐步推进，家庭医生积极发挥着居民健康“守门人”的职责。相对于辖区未签约居民，签约居民的健康素养水平、对自身健康的关注、就医依从性、健康行为转变的意愿相对较高，并正在以人群示范效应逐渐扩大签约范围。同时，有研究显示，契约制能提高社区卫生服务的连续性[20]，并在医患间建立稳定牢固的信任关系，有利于落实非药物治疗、提高患者的遵医行为。

4.4 威胁(Threaten)

4.4.1个体行为的改变受多种因素影响，且具有退化可能个体的行为受多因素的影响，即使有较为成熟的行为改变理论指导，也会因为各类原因导致出现改变中断、倒退等现象。

4.4.2开展个人或团体运动、膳食干预时的未知威胁合理的运动、膳食干预方案可以提高服务对象的安全性，不科学的干预将会给服务对象带来疗效的不确定性及健康威胁，影响干预工作开展。

4.4.3健康干预工作补偿机制不够完善相较于药物干预手段，居民和家庭医生开展健康行为干预的机会成本较高，转变时间周期长，还有行为复发[21]与退化等可能性，加之基层卫生服务机构专业人员日常承载了大量的医疗服务事务性工作，因此对待健康教育与健康促进相关工作积极性普遍不高，同时对担任同伴教育师资的居民，因缺乏激励机制也难以为继。因此双方对此项工作均缺乏足够的参与动力。

5 家庭医生开展社区人群健康行为干预实践工作的发展策略

5.1 发挥资源与管理优势开展家庭医生签约，利用信息资源优势评估教育效果(SO策略)

积极利用签约工作契机，通过积极宣传与引导，选择合适人群开展健康干预工作，以深化基本公共卫生服务的内涵。利用健康档案数据提供个性化健康干预指导和评估，并利用“互联网+”技术，让社区居民有机会主动参与到健康的自我管理、监测与评价活动中去。

5.2 发挥灵活优势，完善干预模式(ST策略)

家庭医生在社区开展健康干预工作的优势在于，能从个体、家庭、组织、社区4个层面灵活开展干预活动，因此应利用此优势，进一度加强健康干预工作中的健康教育指导、沟通工作，充分利用信息化、现代通讯设备手段，增强与干预对象的交流，增加干预对象改变不健康行为的信心，减少干预对象在健康行为改变中的行为退化现象，降低意外发生的威胁。

5.3 提高健康教育专业水平，加强区域卫生信息平台建设(WO策略)

基层医疗卫生机构现阶段应积极联系大专院校、综合医院，积极培训出一批有较好健康行为干预理论知识、具备一定组织管理能力和沟通技能、与居民关系融洽的家庭医生，充分利用团队协作机制，推动社区居民的健康行为干预工作实施。同时，抓住“健康中国2030规划”契机，通过打通信息孤岛，逐步建立健康信息化服务体系，满足健康档案在各级医疗机构中的共享，为家庭医生开展干预工作提供信息支撑。

5.4 完善健康教育培养与资格认证体系，健全多渠道合理补偿机制(WT策略)

社区健康行为干预工作有其方便、灵活、易组织的优势，通过加强社区健康行为干预工作，形成居民对其强烈的需求态势，凭借科学评估手段为工作提供量化评估，以达到引起决策部门重视、完善健康教育工作发展相关政策的目的，如完善健康教育培养模式与资格认证体系等。有报道显示，美国的国家健康教育认证委员会(NCHEC)为健康教育师制定了国家标准和执业资格认证程序，符合标准并且通过了资格认证考试的专业技术人员，即为职业健康教育师(CHES)，以担任目标人群的健康教育指导工作。建议在国家层面设置使用不同专业背景的健康教育资格认证考试机制和系统，逐步完善其资格认证制度[22]，作为改变辖区居民不健康生活方式的重要环节，家庭医生工作量需要获得肯定并保证有合理的补偿、激励机制以促进其开展和发展。通过获取一定的健康教育资格认证，开展相应的管理和治疗性收费作为政府投入不足的补偿。有学者在对心理咨询、治疗的收费制度中发现，合理的收费是制约医患双方活动的重要手段，是心理治疗产生疗效的机制之一，同时也是医患双方建立具有保密关系的一种有效措施[23]。