儿童偏头痛与成人偏头痛分型对等研究

聂玲辉,陈宝田,伍志勇

(1.广东省传统医学与运动伤害康复研究所,广东 广州510317;2.南方医科大学南方医院,广东 广州510515)

偏头痛是一种发作性的原发性头痛,常出现发作性头痛,或先兆症状即头痛前出现眼前闪光或视野缺损或肢体麻木等,自觉有恶心、呕吐、畏光、怕声等其他伴随症状。基于2004年国际头痛协会(International headache society,HIS)出版的第2版国际头痛疾病分类(Inter national Classification of Headache Disorders：2nd Edition,ICHD-Ⅱ)分类中偏头痛的分类[1],陈宝田教授提出儿童偏头痛分类新见解,现总结如下。

1 偏头痛的中医病因病机与治疗

西医无偏头痛的根治方法,自1972年南方医院中医科头痛治疗中心成立以来,采用中西医结合的方法治疗偏头痛,取得了显著疗效。正天丸的研制解除了广大偏头痛患者长期头痛的困扰,疗效显著。本研究团队实验研究显示,正天丸组大鼠三叉神经TCC中P2X3受体及其mRNA表达水平低于模型组(P＜0.05),由此推论,正天丸对偏头痛的治疗作用可能与其可以抑制三叉神经二级神经元P2 X3受体表达上调有关,进而促进血管收缩,改善调节血管的收舒缩功能,缓解偏头痛[2-3]。

在偏头痛的治疗和正天丸研制过程中,笔者对头痛的病因病机又有了新的认识,提出“头部多风,多瘀,多湿,多虚,四者杂合而致”的病机新理论。偏头痛的发作特点均为头痛突然发作、突然终止,符合风邪善行而数变的特点。头为诸阳之会,太阳经行于头之后,少阳经行于头之侧,风为阳邪,其性轻扬于向上,高巅之上,唯风可到。若“伤于风者,则上先受之”,因而发为头痛。《圣济总录》提到：“偏头痛者,由风邪客于阳经,其经偏虚故也,故谓之偏头痛。”由此可见,慢性头痛的一个重要病因是由头部多风引起。头在高位,易受砸打而产生瘀血,加之胆经行于头之侧,肝经行于头之颠,两经均具有主疏泄的功能。若肝胆两经疏泄失调则易产生瘀血,而且久病入络,久痛入络。因此,上述病机均可出现头部多瘀,“不通则痛”则产生头痛的另一重要病因病机。《伤寒杂病论》第378条所述“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,可见厥阴之气易夹脾虚痰湿上逆,上泛于头,故头痛发作时可出现恶心呕吐、头晕等伴随症状。因此,“头部多湿”是头痛的病因病机之一。头为诸阳之会,阴血不足难以上达阳位,故出现头晕,眼前可见闪光、暗点等视觉先兆;肝胆互为表里,肝血虚则胆气亦不足,胆气虚怯,故头痛多伴怕光、怕声等症状。因此笔者提出“头部多虚”指肝血虚,为头痛的重要病机。

基于以上偏头痛的病因病机,研制出治疗偏头痛的正天丸。组成：羌活、独活、细辛、生地黄、麻黄、当归、附片各10 g,防风、钩藤、白芍各15 g,白芷、桃仁、红花、川芎、鸡血藤各20 g,生龙骨、生牡蛎各30 g。针对“头部多风”,使用羌活、独活、防风、白芷祛风,风必夹寒,故用麻黄、附子、细辛辛温散寒;基于“头部多瘀”“不通则痛”则运用桃红四物汤活血化瘀、通络止痛;“头部多湿”,因风能胜湿,方中大量风药可以起到胜湿作用;“头部多虚”,阴血不足,难达阳位,使用四物汤补养阴血。正天丸经广东省中医院、广东中医药研究所、南方医院、珠江医院临床治疗350例头痛,总有效率为98%,治愈率为33%[4]。近20年,随着对偏头痛认识的深入,笔者在正天丸基础上研制了头痛新1号(即在正天丸的基础上增加黄芪15 g,延胡索15 g,柴胡24 g),治愈率可达到45%。

2 儿童偏头痛分型初探

陈宝田教授,第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,广东省名中医,国务院政府特殊津贴获得者,葛洪中医药研究院院长,主任医师,教授,博士生导师,博士后指导教师,国家中医药管理局中医脑病重点学科/专科学术带头人,全国名老中医药继承工作室专家。其研究儿童偏头痛50余载,有丰富的临床诊治经验,在临床诊疗中发现,儿童偏头痛的发生发展经历3型,即“完全型”“不完全型”“成人型”。本团队成员前期研究中基于ICHD-Ⅱ的诊断标准,收集200例偏头痛患儿,并对其病史进行研究。研究发现,儿童偏头痛起病阶段分为3种临床表现：①单纯表现为前驱综合征;②起病即以头痛为主症的偏头痛症状;③表现以前驱综合征为主且伴偶发头痛[5]。此外,又收集237例成人偏头痛患者。研究发现,由儿童偏头痛发展而来的患者占51.9%,儿童偏头痛向成人偏头痛转化存在3种自然病程：①起病时表现为前驱综合征,消失一段时间后,出现先兆或无先兆偏头痛症状;②前驱综合征出现一段时间(数天至数年不等),并伴偶发头痛,前驱综合征消失一段时间(常为数年后),出现典型的先兆型或无先兆型偏头痛症状;③只表现为典型的先兆型或无先兆型偏头痛症状,其中腹痛、眩晕、呕吐等前驱症状可单独或合并出现,并呈现持续不同发病时间的性质[6]。基于此,陈宝田教授提出儿童偏头痛临床分型应分为完全型、不完全型、成人型的观点。WALKER L S等[7]研究表明,儿童及青少年时期出现功能性腹痛增加了成年时期患慢性疼痛及头痛的危险。有研究者对腹型偏头痛(abdo minal migraine,A M)患儿(54例)进行随访(7～10年),其中38例A M患儿符合I HS偏头痛诊断标准[8]。有研究显示,超过50%的A M和周期性呕吐综合征(cyclic vo miting syndro me,CVS)患儿发展为典型偏头痛,而偏头痛等位症的其他亚型如良性发作性眩晕、良性发作性斜颈、非头痛性偏头痛和急性精神错乱性偏头痛只有25%的可能会发展为典型偏头痛[9]。

由此可见,儿童偏头痛中的“周期综合征”到“先兆或无先兆偏头痛”之间,存在明显的“过渡期”。儿童偏头痛由“完全型”向“不完全型”最终至“成人型”的转化,偏头痛发作部位可能存在由腹部向头部发展的倾向。上述发展过程体现了儿童偏头痛分型的合理性。而在ICHD-Ⅱ的诊断标准中,缺乏对这一过渡时期的描述。因此,笔者提出的观点是临床医生全面动态认识及客观诊断儿童偏头痛的一种全新的认识,可减少误诊漏诊。

3 儿童偏头痛深探

通过本研究团队的前期研究及上述对儿童偏头痛分型初探,发现儿童偏头痛分型应该与成人偏头痛分型一致。而周期性呕吐、发作性腹痛为偏头痛等位症。儿童周期综合征并非是独立于偏头痛的一个特殊疾病,而是偏头痛发展过程中的一个阶段。因此,儿童偏头痛虽有自身的特点,但其诊断也具有同样重要的价值,而且其本质与成人偏头痛一致,最基本的头痛类别均为无先兆型偏头痛和先兆性偏头痛。长期大量的临床实践也证实了这一点：就诊的偏头痛患儿,几乎涵盖了ICHD-Ⅱ中所有类型的头痛。下面附8个典型儿童偏头痛病例,以期为儿童偏头痛的分型与治疗提供参考。

病例1：典型先兆不伴头痛。患儿,男,12岁,2014年9月25日因发作性双目闪光、暗点、视物模糊1年余就诊于本院头痛治疗中心。家长代述,患儿于2013年7月无明显诱因反复出现双目阵发性闪光、亮点,视物模糊,并持续20～50 min后自行消失,无言语困难、构音障碍,无头晕、耳鸣、步态不稳,无肢体麻木,不伴恶心、呕吐等症状,无头痛发作。每月发作2～4次。发作间期,双眼视力、视野正常。既往无特殊病史,无偏头痛家族史。内科及神经系统查体无异常体征。患者发作期间至我院检查,其头颅MRI、脑电图结果均无异常。诊断：典型先兆不伴头痛。治疗：头痛新1号内服21剂,随访至今未再发作。

病例2：基底型偏头痛,慢性偏头痛。患者,男,18岁,2014年7月24日因阵发性头痛5年,加重半年就诊。患者13岁时第1次发作,表现为初起双目闪光、亮点,并在数分钟内出现视物模糊、黑暗,四肢麻木,以右侧肢体麻木为甚,言语含糊不清,眩晕,上述症状持续30～60 min后消失,继而出现头痛,左颞部搏动、针刺样头痛,视觉模拟评分法(VAS)评分为9分,伴恶心、呕吐、畏光畏声,躺下休息觉舒,睡眠醒后头痛消失,头痛持续时间约12 h。经常反复发作,发作次数为每月1～2次。近半年来头痛发作频率、持续时间均较前加重,每月头痛时间15～20 d,每次头痛时间12～24 h,其中大部分头痛为偏头痛,多因情绪波动加重。既往无特殊病史,无偏头痛家族史。内科及神经系统查体无异常,发作期间头颅MRI、脑电图检查结果均无异常。诊断：基底型偏头痛,慢性偏头痛。治疗：头痛新1号内服7剂,服药后患者因胃肠道反应明显、呕吐较重停药,失访。

病例3：散发性偏瘫性偏头痛。患者,女,18岁,2014年10月21日因反复出现偏侧肢体无力伴头痛2年余就诊。患者于2年前无明显诱因逐渐出现双目闪光、亮点,偏侧肢体无力,不能自行站立,咀嚼、吞咽无力,不能言语,汗出,持续约0.5 h后闪光、亮点消失,继而出现头痛,顶部、右颞部刺痛,VAS评分为9分,无恶心、呕吐,无畏光畏声,头痛持续约10 h后消失,言语含糊不清、吞咽困难,肢体乏力延至2～3 d渐渐恢复。自第1次发作后,每月发作1～2次,每次发作情况类似,每次头痛持续10～16 h,休息及服用布洛芬后头痛稍缓解。发病以来患者多次于当地诊所行针灸治疗,偏侧肢体无力、头痛等症状仍反复发作。最近半年来头痛剧烈,1个月前患者因偏瘫乏力、头痛等症再次发作,就诊于广州某医院,行头颅MRI检查示：右额叶小变性灶,其他未见明显异常,脑电图正常。经治疗后头痛缓解,但言语含糊不清、上肢无力等症状持续存在。就诊于本院头痛治疗中心时患者自觉头痛,视物模糊不清,言语不利,偏侧肢体乏力,行走困难,吞咽、咀嚼困难等。查体：双侧肌张力及左侧上下肢肌力正常;双侧巴氏征(＋),右侧上肢及下肢肌力3级。患者家族史中一二级亲属均未发现运动无力的偏头痛先兆症状。诊断：散发性偏瘫性偏头痛。治疗：头痛新1号方内服14剂,服药后患者自诉咀嚼吞咽无力症状较治疗前明显好转。

病例4：腹型偏头痛。患者,女,19岁,2014年10月31日因反复发作性腹痛7年余,加重2年就诊。患者7年前无明显诱因出现腹痛,主要为脐周钝痛,痛甚时哭叫滚地,VAS评分为10分,伴有面色苍白,汗出,恶心呕吐,呕吐物为胃容物物,无头痛、头晕、腹泻,持续约3 h后自行缓解,缓解后疲惫感。反复发作,每月发作1～3次,多发于清晨,每次腹痛持续2～4 h,休息后自行缓解,发作间期正常。近2年来,患者腹痛频率增加,严重时每日5～7次,多次辗转就诊于广州某医院消化科、儿科、外科,行三大常规、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、p H 监测、肝胆胰脾肾彩超、氢呼气试验、肠镜、头颅CT/MRI影像学等检查,结果均未见明显异常。予护胃及促进胃肠蠕动等药物治疗,腹痛仍反复发作。本院头痛治疗中心诊断：腹型偏头痛。治疗：头痛新1号内服14剂,服药后随访至今腹痛未发作。

病例5：视网膜偏头痛。患者,女,14岁,2015年4月8日因阵发性头痛2年就诊。患者2年前第1次发作,表现为左眼可见线状闪光、亮点,约10 min后左眼逐渐视物模糊,以致完全黑蒙无所见。在遮挡左眼的情况下,右眼视物正常,未出现肢体麻木无力、言语障碍、构音障碍、头晕、耳鸣等症状。左眼黑蒙症状持续约0.5 h消失,继而出现头痛,额部、左侧颞部搏动样、针刺样头痛,并伴左眼眶轻度胀痛,无结膜充血、流泪、流涕,头痛程度较重,VAS评分为8分,伴恶心呕吐及畏光畏声等,活动后头痛加重,休息后头痛自行缓解。首次发作至首次就诊以来共发作6次,每次头痛症状持续5～8 h,自觉每次发作时头痛程度及持续时间均有加重趋势。无特殊病史及偏头痛家族史。神经系统检查均未见异常体征。发作间期行头颅核磁及颅脑动脉成像、眼底、眼压等检查均未见异常。诊断：视网膜偏头痛。治疗：头痛新1号内服21剂,服药后自觉头痛程度明显减轻,服药3个月后头痛消失。

病例6：偏头痛性脑梗死。患儿,女,11岁,2014年6月20日因头痛伴右侧肢体无力、言语含糊2年余就诊。患者2年前无明显诱因开始出现头痛,以额颞部胀痛、跳痛为主,伴恶心呕吐、畏光畏声、心悸、面色苍白、汗出,每次头痛发作前均有典型先兆症状：双目闪光、亮点,持续1周以上;头痛时伴有右侧肢体无力,活动受限,并有言语含糊不清,每次头痛发作持续2～3 d后自行缓解,每个月发作4～6次。近半年头痛频发,且头痛程度及每次发作时右侧肢体无力症状加重,于2014年6月入住广州某医院,查头颅MRI平扫加增强提示：拟双侧放射冠、半卵圆中心、额顶叶皮层下散在多发小缺血灶。予扩张血管、改善循环、止痛等处理,头痛及偏瘫症状仍反复发作。2014年6月20日首次就诊于我院头痛治疗中心,查体：右侧肢体肌力4级,肌张力正常,余体征未见异常。诊断：偏头痛性脑梗死。治疗：头痛新1号内服60剂后,头痛及右侧肢体无力症状未再出现。

病例7：偏头痛触发痫性发作。患儿,女,13岁,2014年3月8日因反复发作性四肢抽搐伴意识障碍2年余就诊。患者2年前无明显诱因出现双目可见视野线条状或斑状闪光、暗点,眼前似五颜六色的玻璃碎片,同时伴有头晕、视物不清、腹痛,约5 min后出现四肢抽搐、口吐白沫、双目上视、意识丧失,持续约3 min后上述症状缓解,近2年来共发作7次。头颅平扫MRI未见明显异常。经颅多普勒(TCD)示颞窗波形及枕窗波形正常。脑电图(EEG)示顶枕区及右中央出现阵发性棘慢综合波,提示右侧大脑前动脉血流速度偏快。西医神经内科诊断为癫痫,予抗癫痫药物(德巴金)治疗,效果不佳。于2014年3月8日首次就诊于陈教授。诊断：偏头痛出发痫性发作。治疗：服用头痛新1号及德巴金1个月后腹痛、呕吐未再发作。复查EEG轻度异常。服用头痛新1号2个月后,EEG正常,随访至今未再发。

病例8：偏头痛触发痫性发作。患者,女,20岁,2014年2月8日因反复发作性头痛、四肢抽搐伴意识障碍4年余就诊。患者于4年前第1次发作,表现为起初双目可见闪光、暗点,逐渐视物模糊,眼前发黑,继而出现头痛,两颞侧搏动性样疼痛,疼痛剧烈,难以忍受,VAS评分为9分,伴畏光畏声,无恶心呕吐。头痛持续0.5 h左右突然出现四肢抽搐、口吐白沫、意识障碍,持续5～10 min后患者清醒,四肢抽搐停止,头痛症状缓解。从头痛先兆到癫痫发作再到头痛症状缓解,整个过程持续约2 h,每个月发作6～10次。本院EEG结果提示：两侧对称,以慢α波活动(7～8波/秒,30～80μV)为基本节律,其节律调节调幅不良,同时各区混有低幅β活动波;视反应：α波受抑制。过度通气(H.V)：无明显变化。诊断：偏头痛触发痫性发作。治疗：服用头痛新1号和德巴金2个月后,上述症状减轻。复查EEG轻度异常。

4 展望

2001年世界卫生组织(WHO)将严重偏头痛与痴呆、四肢瘫痪、严重精神病相类同,并列为最致残的慢性病之一。除了合并严重的慢性偏头痛外,还可合并白质变性、精神异常,严重焦虑、忧郁症等,在临床均常见到。目前,国内针对儿童偏头痛分型的临床研究甚少,笔者提出儿童偏头痛的临床分型及中医治疗在国内少见。考虑到儿童偏头痛与成人偏头痛本质上是同一种疾病,因此治疗上也应一致。儿童偏头痛治疗周期通常比成人短,且不易反复,提示儿童偏头痛的早发现、早治疗具有重要意义。通过本文,希望更多医生关注儿童偏头痛,降低其漏诊率及误诊,也希望更多的患儿家长可正确护理及预防儿童偏头痛。