王思宽运用自拟息咳汤治疗顽固性咳嗽的思路与经验

王媛花,王思宽,通信作者：张争强

(河南中医药大学,河南 郑州450046)

顽固性咳嗽是指无明显肺部体征,咳嗽病程大于8周的咳嗽。然而西医对顽固性咳嗽除了对症治疗外,并无较好的治疗方法,因此中医药治疗顽固性咳嗽就显得尤为重要。王思宽,中医主治医师,巩义市名老中医,长期在基层从事中医临床工作40余年,擅长治疗内科杂病。笔者在跟随王思宽老师临床学习期间,发现王思宽老师从肺的生理特点出发自拟息咳汤治疗顽固性咳嗽,疗效较好,现将其诊疗思路和经验总结如下。

1 病因病机

《内经》对咳嗽的病因病机有详尽的论述。《素问病机气宜保命集》将咳与嗽分开,谓之“有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽”,并从六气入手详论咳嗽的病因病机。王思宽老师认为“咳嗽”一病,无论外感因素或内伤因素,最终都是导致肺的宣发肃降功能失调。肺五行属金,其母为脾,其子为肾,肺失宣发肃降,日久会波及脾肾。顽固性咳嗽不但病程较长,而且病位不局限于肺,所谓“五脏六腑皆可令人咳”也。肺为娇脏,不耐寒热,若临证处方反复用药,会使过寒过热之药加重肺的损伤,久之变为痼疾。因此,王思宽老师认为顽固性咳嗽的病位在肺、脾、肾,病机可归纳为脾肾亏虚、肺失宣肃。1.1 脾肾亏虚为本 脾为后天之本,气血生化之源,肺之母,肺脏长期病变必然子盗母气,脾病及肺。肾为先天之本,肺之子,肺病日久,母病及子,必见肾虚之征。脾肾亏虚之后,人体气虚化源不足,脾无法向肺上输精微,致使肺脏更加亏虚。脾肾亏虚既是肺脏久病之结果,也是肺病之原因,二者互为因果。故王思宽老师在治疗顽固性咳嗽时特别重视虚则补其母的“培土生金”法,认为脾旺肺自强,脾旺痰自失。王思宽老师认为肾虚不纳可导致肺气不降,肺气不降则咳嗽自生,所以要同时兼顾补肾。

1.2 痰浊、津枯、气散为其标 顽固性咳嗽患者常有浊痰沉瘀肺部,由于肺病日久,久病必虚,无力清除,所以王思宽老师认为浊痰不除,肺脏不宁,然而清肺不可太过,当固护肺津、清润相合,方为治疗顽固性咳嗽之大法。久咳患者肺气已虚,如再用宣散之药无疑雪上加霜,敛肺之法不可不知,敛肺使气收,敛肺使咳止。总之,治疗中要清肺、润肺、敛肺相结合。

2 治法及经验方

王思宽老师根据多年临床经验及从肺脏生理特点出发,培补脾肾以治本,清肺、润肺、敛肺以治标,以二陈汤、麦门冬汤、甘草桔梗汤、抗敏煎、金水六君煎加减化裁自拟息咳汤,治疗顽固性咳嗽有很好的疗效。基本方组成：桔梗10g,枳壳10g,清半夏6g,化橘红10g,茯苓10g,炙甘草10g,川贝母6g,玉竹10g,南沙参10g,麦冬10g,僵蚕10g,蝉蜕3g,防风10g,乌梅10g,太子参10g,熟地黄20g,当归10g。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,为化痰基本方,具有理气和中、燥湿化痰之功效。麦门冬汤出自《金匮要略》,为“培土生金”代表方,有扶正以助生津之功效。甘草桔梗汤具有宣肺止咳、祛痰排脓之功效。抗敏煎为当代名方,有抗过敏作用[1],临床可用于支气管哮喘引起的顽固性咳嗽。金水六君煎出自《景岳全书》,具有滋阴养血的功效,治疗夜间咳嗽效果较好[2]。王思宽老师在以上5方基础上加减创制自拟息咳汤,主治各种慢性顽固性咳嗽取得了显著疗效。方中桔梗、枳壳一升一降共调肺脏宣肃之气机,为君药；清半夏、茯苓、橘红化痰浊,僵蚕、蝉蜕、防风祛风,川贝母清肺,玉竹、沙参、麦冬润肺,乌梅敛肺,共为臣药；炙甘草、太子参、熟地黄、当归补脾肾,为佐使药。如遇寒咳嗽加重者去麦冬,加干姜、细辛、五味子；咳嗽伴低热者去半夏、橘红、僵蚕,加地骨皮、天冬；咳嗽痰咸者,熟地黄增至30g；咳嗽痰中带血者去僵蚕、半夏,加白茅根、五味子；阵发性咳嗽者去半夏、僵蚕,加青黛、海蛤壳、桑白皮、天冬。

3 临床验案

患者,男,52岁,2016年11月13日初诊。主诉：咳嗽1年再发,加重1个月。患者于7年前感冒后留下咳嗽宿根,每遇天气变化或心情不畅即发咳嗽。遂至当地诊所给予复方甘草片、咳特灵、咳嗽糖浆等药(具体用量不详)治疗,病情时轻时重,未系统诊治。1个月前因感风寒再次发作,咳嗽伴有白色黏痰,彻夜不眠,遂至巩义市某医院以“慢性阻塞性肺疾病急性发作,急性肺炎”为诊断入院,给予抗生素、雾化及中药治疗。半个月后症状稍有好转出院。症见：咳嗽,咳痰色白,稍感乏力,纳差,眠一般,二便调,舌质红,苔白厚腻,左寸关浮而无力,右寸沉滑,关脉弦,双手尺脉弱。肺部CT示：双肺支气管炎。中医诊断：咳嗽；证型为脾肾亏虚,风寒犯肺,肺失宣肃。治则为宣肺止咳,补益脾肾。处方：桔梗15g,枳壳15g,清半夏10g,化橘红15g,茯苓10g,炙甘草10g,南沙参10g,北柴胡10g,僵蚕10g,蝉蜕3g,防风10g,乌梅10g,太子参10g,熟地黄10g,蜜麻黄6g,苦杏仁10g,干姜10g,细辛3g(后下),五味子10g,生姜6g,5剂。每日1剂,水煎服,早晚温服。

二诊：患者服上药后,咳嗽明显减轻,痰量减少,舌质红,苔薄白,脉沉弱,右寸关尺尤甚。上方去蜜麻黄、干姜、细辛、五味子,加党参片15g,熟地黄增至20g,5剂。

三诊：患者诉已不再咳嗽咳痰,唯感稍乏力,嘱其坚持服用参苓白术散1个月。后于2017年12月21日告知顽固性咳嗽已完全康复,未再复发。