甲状腺峡部微小乳头状癌灰阶超声特征分析

王雄，黄晓民，李裕生，魏秀霞

（福建医科大学附属宁德市医院超声科，福建 宁德 352100）

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指甲状腺内结节最大切面测量的值小于1.0 cm的乳头状癌[1]。目前国内外关于PTMC的研究大多数是结节位于侧叶和峡部的综合研究[2-3]，但甲状腺侧叶和峡部的PTMC部分二维超声征象却不同。本研究通过收集2014年至2016年的171个患者共262个甲状腺结节，并对甲状腺峡部和侧叶PTMC的二维超声征象进行了分析和比较，最后归纳总结了峡部PTMC与侧叶PTMC的不同二维超声征象，从而提高了峡部PTMC的超声诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月至2016年12月在本院接受手术治疗并有病理结果，且病理所述的甲状腺内结节与超声所述的图像能一一对应的峡部PTMC患者63例共82个结节，对照组选取的为同时间段位于侧叶的PTMC患者108例共180个结节。

1.2 仪器与方法 使用GE Logiq 9超声诊断仪，探头频率为10～15 MHz。由2名具有5年以上甲状腺超声检查诊断经验的医生采用双盲法各自分析甲状腺内每个结节的边缘，方向，回声水平，微钙化，与甲状腺被膜的关系，并同时分析了甲状腺被膜侵犯程度与颈部淋巴结转移的关系，如果两位医生对上述超声征象有不同意见，交由1名10年以上甲状腺超声检查诊断经验的主任医师定夺。将边缘分为清晰（结节与周围组织有明显区别）和不清晰，对于峡部与侧叶的分区方法，结节的方向则分为平行（结节的长轴平行于皮肤）和不平行（结节的长轴与皮肤不平行），通过将结节内部回声与颈前肌区的比较将回声分为低回声（结节内部回声低于颈前肌群）和等或高回声（结节内部回声等于或高于颈前肌群），将微钙化定义为钙化的最大径小于0.05 cm，对于峡部的定义则采用黄韵琳的分区方法[4]：在横切面图像上画两条垂直于皮肤并相交于气管外缘的直线，直线以内的甲状腺实质区域定义为峡部。根据PTMC位于甲状腺内的位置，将甲状腺内结节分为4组，p1组：甲状腺内仅有位于峡部的结节；p2组：甲状腺内既有位于峡部的结节，同时也有位于侧叶的结节；P1组：甲状腺内仅有位于侧叶的结节；P2组：p2组位于侧叶的结节。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0分析软件，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

甲状腺峡部与侧叶PTMC的超声特征见表1。两组患者，从表1中可看出，患者的年龄、性别的差异、甲状腺内结节的边缘、内部回声、微钙化的有无比较差异无统计学意义，而结节的方向、被膜的侵犯程度及颈部淋巴结转移等方面比较差异具有统计学意义。其中峡部PTMC侵犯甲状腺被膜＞25%的占43.9%（36/82），而侧叶的仅仅占15.7%（20/107），两者间差异有统计学意义（P=0.000），并且由于甲状腺峡部窄从而导致PTMC较侧叶容易侵犯甲状腺被膜，所以峡部PTMC较侧叶PTMC容易出现淋巴结转移，两者比较差异有统计学意义（P=0.045）。与侧叶PTMC相比，峡部PTMC纵横比＞1占61.0%（侧叶PTMC占31.1%），差异有统计学意义（P=0.001）。

表1 甲状腺峡部与侧叶PTMC的超声特征Table 1 Ultrasonic features of thyroid isthmus and lateral PTMC

3 讨论

甲状腺乳头状癌在甲状腺恶性肿瘤肿瘤中最常见（约占80%），而PTMC是甲状腺乳头状癌中最常见的亚型（约占甲状腺乳头状癌的40%～65%）[5]。虽然PTMC多数无任何临床症状，但有研究显示峡部的PTMC由于较容易侵犯甲状腺被膜从而引起颈部淋巴结的转移，所以需早期手术治疗以提高患者的生存率[6]。本研究通过回顾性分析比较峡部PTMC与侧叶PTMC二维灰阶超声征象的异同点，从而提高了超声诊断峡部PTMC的准确率。

甲状腺PTMC超声二维超声声像图主要表现为结节形态不平行于皮肤（即纵横比＞1），边缘不规则的低回声结节，结节内可出现或不出现微小钙化，与甲状腺被膜分界多为不清[1，4-5]。由于甲状腺癌属于单克隆结节，每个结节都是独立生长的，所以峡部PTMC无论是否伴发侧叶PTMC其二维灰阶声像图都是相类似，本研究中p1组的PTMC二维灰阶超声表现为均匀低回声结节，边缘不规则，部分结节可以探及微钙化，与p2组比较差异无统计学意义。但由于甲状腺峡部的空间较侧叶的空间狭窄，这就决定了峡部PTMC的部分超声特征不同于侧叶的PTMC，许多研究显示纵横比＞1是甲状腺PTMC特异性较高的一种超声表现[7]，本研究中PTMC的纵横比＞1高达60%（156/262），但p1组（32/82，39%）峡部PTMC呈立圆形的比例明显小于P1组（124/180，68%），这可能与峡部空间狭窄，癌结节的前后生长受包膜限制有关。同时此次研究发现峡部的癌结节比较容易侵犯甲状腺被膜，这在超声二维灰阶声像图像上表现为甲状腺结节与被膜的分界模糊，部分甲状腺被膜可以出现局部中断征象，本研究中p1组PTMC与甲状腺被膜分界模糊高达87%（72/82），明显高于P1组（57%，73/127）。既往研究资料表明PTMC与甲状腺被膜关系越紧密，侵犯甲状腺被膜后，越容易向周围淋巴结转移[7-8]，这与本次研究结果相一致，p1组PTMC伴淋巴结转移明显高于P2组。另外本次研究还发现，P2组中结节出现微钙化的比例较P1组低，但背景回声的不均率比较高，这可能会导致P2组中不典型的PTMC误诊为良性结节，从而低估了峡部PTMC的淋巴结转移概率。

本次研究为单中心回顾性分析，难免存在选择偏移，另外本研究仅仅对峡部PTMC进行超声图像分析，病例不够充足，尚需大样本量对不同大小的峡部结节进行进一步研究。

综上所述，甲状腺峡部与侧叶的PTMC部分二维灰阶声像图表现有所不同，峡部PTMC更容易侵犯甲状腺被膜从而导致甲状腺被膜的中断，有较高的概率出现颈部淋巴结转移，而纵横比＞1虽然是诊断侧叶PTMC特异性较高的一个超声诊断，但并不适宜作为峡部PTMC的主要诊断标准，因此，当出现峡部结节时应重点观察甲状腺被膜是否有中断，颈部淋巴结是否有异常超声征象，从而减少恶性结节的漏诊。