齐元富教授治疗三阴性乳腺癌临证经验

张 暖1 李梦珂 李光伟

1.山东中医药大学附属医院肿瘤科，山东 济南 250014；2.山东中医药大学，山东 济南 250014

乳腺癌是指发生于乳腺上皮或导管上皮的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，易于发生向肺、肝脏、骨等部位的转移。近几年来我国乳腺癌发病率呈递增趋势，目前已成为女性恶性肿瘤发病率首位[1]，其分子分型主要分为Luminal A型、Luminal B型、HER-2过表达型以及三阴性乳腺癌[2]。其中三阴性乳腺癌是IHC为ER(-)、PR(-)、HER-2(-)的乳腺癌，其发病年龄较小，在绝经前中青年女性中较常见，复发和转移的风险相对较高。因其ER(-)、PR(-)不宜应用内分泌治疗，同时her-2(-)不适合应用针对HER-2高表达的分子靶向药物，虽然其对化疗的敏感性相对较高，是目前仅有的全身性治疗方式，但目前临床尚无特效治疗方案[3]。

齐元富教授从医数十年，临床用药善于运用中医学理论，发挥中医整体调节多靶点治疗的优势，在防治三阴性乳腺癌转移，提高患者生活质量，延长患者生存期限等方面，取得良好的疗效。现将齐元富教授诊治三阴性乳腺癌经验论述如下。

1 病因病机

齐元富教授认为，肝郁脾虚、冲任失调是乳腺癌发病重要的内在因素，瘀毒内阻存在于三阴性乳腺癌病程发展的始终。本病好发于情志抑郁的中年女性，“乳岩乃七情所伤，肝经气血枯槁之症”。在经络归属上乳头属足厥阴肝经，抑郁则伤肝，肝失疏泄则气机不畅；乳房属胃，胃喜燥主受纳，脾主运化，脾胃升降失司，水凝成痰，痰湿内生；冲任之脉上贯于乳，系于肝肾，冲任失调则气血亏虚，气血运行失畅，以致气滞、血瘀等病理产物日久瘀阻于乳中而成本病。《外科正宗》云：“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，名曰乳岩”。《景岳全书》曰：乳癌属肝脾二脏郁怒，气血亏损，故初起小核结于乳内，肉色如故，其人内热夜热，五心发热，肢体倦瘦，月经不调。若积久渐大，巉岩色赤出水，内溃深洞为难疗。因此，三阴性乳腺癌的病机多是本虚标实，虚者多见肝肾不足；实者以气滞、痰毒、血瘀为主。

2 辨证论治

齐元富教授认为当前三阴性乳腺癌应采用中西医结合诊疗，将中药作为手术和化放疗的辅佐，定期筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，对于乳腺癌早期，有手术指征的患者要优先选择手术切除治疗，切除病变部位，防止其进一步发展。术后根据患者病情和病理学分期，进行化疗和(或)放射治疗，同时配合中医药治疗，消瘤扶正，减少化放疗的毒副反应，提高患者的身体素质，增强疗效。晚期乳腺癌的患者，肿瘤已广泛扩散、转移，不适宜行手术切除治疗，可根据患者身体素质和病情选择合适的化疗方案，同时配合中医药治疗，以实现减轻患者痛苦，提高患者生存质量，降低化疗毒副作用，延长带瘤生存期限的目的。齐元富教授根据乳腺癌发生发展的病因病机，从辨病和辨证相结合，将中药运用于三阴性乳腺癌患者术后及放化疗后的治疗过程中，总结出了以下治疗思路：

2.1 疏肝解郁，健脾化湿 情志不畅，肝气疏泄失司则气机不畅；忧思伤脾，又因肝气乘脾，脾失健运，水液升降失司，则痰浊内生，痰瘀内阻，凝结成块，且多数患者患病后充满忧虑、焦躁等情绪难以排解，易加剧病情的进展。临床上表现为乳房结块如石，胸胁胀满作痛，情绪失司，脘腹胀满，心烦喜呕，不欲饮食，舌苔薄黄或薄白，舌有瘀点，脉弦。治以疏肝解郁，健脾化湿。齐元富教授治疗过程中常应用疏肝解郁药物，如柴胡、郁金、香附、木香、枳壳、佛手、百合等，同时配合健脾化湿药，如黄芪、炒白术、太子参、党参、炙甘草、炒薏苡仁等，疏肝健脾，恢复肝脏疏泄功能和脾胃运化功能。

柴胡，味辛、苦，归肝、胆、肺三经。有疏散退热、疏肝解郁之功。临床上用于治疗风寒、风热感冒及虚人外感等的发热以及虚热证，少阳证，疟疾寒热，血虚肝旺、肝胆郁滞等证。现代药理学研究表明，其提取成分能加快小鼠淋巴细胞的生长，提高肿瘤坏死因子的分泌水平[4]。柴胡多糖、柴胡皂苷可增强机体免疫力，降低细胞生长速度并限制小鼠移植的实体肿瘤的生长[5]。

佛手，味辛、苦、酸，归肝、脾、胃三经，有舒肝行气、醒脾和胃的功效。用于治疗胸胁胀闷作痛、脘腹胀痛等症。现代药理学研究表明，佛手含挥发油、黄酮类等成分，可提高机体免疫功能，改善环磷酰胺所致免疫功能低下，促进淋巴细胞的转化，提高外周血T淋巴细胞水平[6]，从而起到免疫调节抗肿瘤作用。

2.2 滋补肝肾，调和冲任 冲任上贯于乳，系于肝肾，肝肾阴虚则火旺，热耗精血，精血亏虚，痰瘀凝滞，集结成核；冲脉为气血之海，气滞则血瘀，瘀滞乳络而成本病。临床表现为乳房肿痛，可触及包块，伴头晕目眩，肢体麻木，胸胁隐痛，腰膝酸软，耳鸣，乏力，舌淡无苔，脉弱。采用滋补肝肾，调和冲任的治法。齐元富教授临床常应用枸杞子、黄精、石斛、女贞子、玉竹、麦冬等药物滋肾水、养肝阴，阿胶、黄芪、党参、仙灵脾、菟丝子等药物调和冲任、补益气血。

黄芪，味甘，归肺、脾二经，具有补脾益气，通调血脉的功效。用来治疗脾虚失运，气虚自汗，阴虚盗汗，气血亏虚等症。现代药理学研究表明，黄芪含有皂苷类、黄酮类、多糖类、等多种化学成分，能显著提高小鼠单核-吞噬细胞系统以及氢化可的松抑制后的细胞吞噬功能[7]。黄芪多糖能够减慢肝癌细胞的增殖速度，抑制其生长。

党参，味甘，性平，归脾、肺二经，有健脾益肺，生津养血之功。用以治疗脾虚胃弱，血虚津伤等证。现代药理学研究表明，党参多糖能增加免疫受抑小鼠体内血清抗体水平，对特异性免疫和非特异性免疫均有一定的积极作用[8]。

2.3 清热解毒，活血化瘀 热毒内生，热耗气血，气虚运血无力，血凝为瘀，瘀久腐化，凝聚成毒，瘀毒内阻，日久发为乳岩。临床表现为乳房溃破，疼痛剧烈，甚者流脓伴有恶臭，舌红绛，苔薄黄，脉弦数。治以清热解毒，活血化瘀。齐元富教授多使用猕猴桃根、白花蛇舌草、半枝莲、重楼、蜂房、蛇莓、白英等清热解毒散结之药，全蝎、蜈蚣、皂刺、浙贝、牡蛎、夏枯草、瓜蒌、牡丹皮等活血化瘀、软坚散结之物。

白花蛇舌草，味微苦、甘，归胃、大肠、小肠三经，有清热解毒的功效。对疮痈肿毒、咽喉肿痛等症疗效显著。现代药理学研究表明，白花蛇舌草水溶性提取物可抑制肿瘤细胞的生长，对环磷酰胺造成的免疫器官萎缩有恢复作用，且能促进脾淋巴细胞的增殖[9]，起到免疫调节和抗肿瘤作用。

夏枯草，味辛、苦，归肝、胆二经，具有清泻肝火，解毒散结之功。用于治疗肝火上炎，瘰疬瘿瘤等证。现代药理学研究表明，夏枯草可抑制肿瘤细胞的增殖并能影响细胞周期从而诱导肿瘤细胞凋亡，达到抗肿瘤的目的[10]。

2.4 调节情绪，合理膳食 齐元富教授认为，对三阴性乳腺癌除应用药物治疗外，也应注意情志和饮食调节。在疾病治疗过程中，正确对待肿瘤，保持良好健康的心态和愉悦的心情，适当运动，积极配合中西医结合治疗，提高生活质量，延长生存期。饮食上应均衡营养，平衡膳食，少食辛辣刺激性食物，适当补充富含优质蛋白质的食物，如鱼、肉、奶、蛋等，适当摄入菌类食物以提高免疫力，多食新鲜蔬菜水果。

3 验案举隅

庄某，女，49岁，初诊于2017年6月26日。2016年7月23日因“左乳肿块”于当地医院行左乳癌改良根治术，术后病理示：(左)乳腺浸润性导管癌，Ⅲ级，基底细胞样型，大小2.5cm×2 cm×2 cm，间质脉管内未见癌栓形成。腋窝(3/16)淋巴结内见转移。免疫组化：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)，ki-67阳性率约80%，p53(+)，CK5/6(+)。术后行ECT方案化疗8周期，于2017年4月行25次放疗。于术后至今，按需于齐元富教授门诊诊疗。

初诊：患者现头晕、头痛，前额目眶痛甚，潮热自汗，五心烦热，纳眠一般，二便可，双下肢乏力，近期体重增加。舌质青紫，苔白腻，脉弦。药用：陈皮15 g，清半夏15 g，白术15 g，枳壳15 g，郁金15 g，莪术12 g，重楼15 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，白英15 g，生地黄15 g，玄参20 g，浙贝30 g。14剂，水煎服。

二诊于2017年7月24日。患者服上方后无头晕、头痛，现胸闷作痛，四肢关节作痛，潮热汗出，时有心烦，纳眠可，二便调，体力一般，体重近期减轻。舌面瘀斑，苔白腻，脉弦。药作：柴胡15 g，白术15 g，枳实12 g，皂角刺15 g，薤白24 g，瓜蒌15 g，元胡30 g，川楝子9 g，羌活12 g，白芍45 g，炒山栀12 g，白花蛇舌草30 g，蛇莓15 g，白英15 g，佛手30 g，炒神曲30 g。14剂，水煎服。患者服上方后症状减轻，续服中药14剂。

三诊于2017年8月21日。患者现咽痛，动则背痛，双下肢酸软，纳眠可，二便调，周身乏力，体重近期增加。舌质红，苔稍厚，脉细。药用：黄芪45 g，太子参30 g，重楼15 g，浙贝24 g，郁金15 g，莪术15 g，白术15 g，枳壳15 g，夏枯草15 g，陈皮15 g，清半夏15 g，威灵仙45 g，狗脊30 g，续断30 g，补骨脂30 g。14剂，水煎服。服药后患者述症状明显改善，定期于门诊服中药治疗至2018年8月29日。

按语：本患者症见胸闷作痛，潮热自汗，五心烦热，舌青紫有瘀斑，苔薄白，脉弦，属肝郁脾虚型，治以疏肝解郁，健脾化湿为原则，方中柴胡、枳壳、佛手疏肝解郁，黄芪、炒白术、太子参、党参等健脾益气，陈皮、清半夏燥湿化痰，郁金、莪术活血化瘀，重楼、白花蛇舌草清热解毒抗肿瘤，齐元富教授具体分析患者病况，调整组方用药，并嘱患者注意情绪调节，保持良好心态，合理运动，以延长生存期。患者服药至今按时复诊，病情稳定。

4 小结

齐元富教授根据多年三阴性乳腺癌诊疗经验，重视辨证施治，从整体出发，依据患者不同的病因病机，应用不同的治法，体现了中医整体化和个体化原则，配合选用现代药理研究证实的具有调节免疫、抗肿瘤作用的中药，中医与西医相结合，既提高了临床疗效，又是对中医的继承与发展，为三阴性乳腺癌诊疗提供了思路。