中医经典理论对小儿咳嗽的临床应用指导

吴佳丽 魏丹霞

云南中医药大学第三附属医院，云南 昆明 650500

小儿咳嗽四季均会出现，在换季时期尤为频繁。各个年龄段的儿童都会发病，尤以婴幼儿多见。无论外感、内伤所致的肺失清肃而壅遏不宣者，均可发生咳嗽[1]。由于小儿皮毛不充，脏腑娇嫩，风寒暑湿燥火极易侵犯肺卫，病情变化又多与脏腑气血变化密切相关。医者稍有不慎，则病情迁延反复，长此以往可影响小儿的生长发育。导师魏丹霞教授为云南陆氏气阴学术流派传承人，治疗小儿咳嗽常引经据典，以经典指导临床，收效甚佳。经典与临床相结合更有利于教导学生用经典解决实际问题，笔者在跟师过程中受益匪浅。现将导师常引用的有关小儿咳嗽的经典理论报道如下。

1 以历代医家关于小儿生理病理特点的论述为指导思想

《灵枢·顺逆肥瘦》[2]曰：“婴儿者，其肉脆血少气弱”。唐末宋初的《颅囟经·脉法》[3]首先提出：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”北宋钱乙的《小儿药证直诀》[4]将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热”。金元四大家之一的刘完素认为：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也”。寇平在《全幼心鉴》[5]中提出“小儿生禀纯阳，血气壅实，五脏易生诸热”。明代万全在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上继承朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”之余绪，提出了小儿“五脏之中肝有余，脾常不足肾常虚”，“心常有余而肺常不足”的观点。张介宾的《景岳全书·小儿则》[6]提出了小儿“阳非有余、阴常不足”。清代温病学家吴瑭在其《温病条辨·解儿难》[7]中明确提出“小儿稚阳未充，稚阴未长”的体质特点，“易于感触”、“易于传变”的病理特点。清代叶天士在《幼科要略·总论》[8]中提出：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。

以上论述明确指出小儿具有“心常有余，肺常不足，肝常有余，脾常不足而肾常虚”的生理病理特点，与现代医学所说的小儿心脏发育早，且功能健全；呼吸系统发育不完善，易发生感染；肝细胞发育不完善，肝功能不成熟；消化功能差，不能满足生长发育的营养需求；肾功能不成熟，肾脏排泄功能不足等特点不谋而合。

2 中医经典对小儿咳嗽病因病机、论治调护认识的指导

2.1 腠理开疏，肺卫不固，易发咳嗽 随师侍诊过程中，导师常脱口而出中医儿科某条经典条文，如明·万全《育婴家秘》：“五脏之中……娇肺遭伤不易愈”。《颅囟经》有云：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”。肺主一身之气，外合皮毛腠理，肺主一身之表，为脏腑之外卫。开窍于鼻，与天气直接相通[9]。小儿之肺气弱，则卫外不固，在气候多变之时，寒暧不能自调，易为六淫之邪所伤，使肺失宣肃，逆而不顺，发为咳嗽。导师认为，治疗小儿外感咳嗽，疏风解表为首要，宣肺止咳是重点。风寒咳嗽，治宜辛温解表；燥热咳嗽，治宜清热润燥。疏风解表，用药宜轻清，选用质地较轻的植物类中药，同时煎药时间不宜过长，服药宜少量频服。同时导师强调，如明代万全在《育婴家秘·幼科发微赋》云：“小儿初生，肌肤未实，不可暖衣，暖甚则令肌肤缓弱，宜频见风日”。治疗咳嗽须重视预防调护，适寒温，慎起居，强体质，方为根本之法。

2.2 乳饮失宜，上干于肺，发为痰嗽 跟师之时，亦有小儿伤食咳嗽，导师引经据典释其病因病机。明代·万全《幼科发挥·肺所生病》:“饮入于胃，脾为传化……虚者不能运化精悍之气以成荣卫，其糟粕之清者为饮，浊者为痰，留于胸中，滞于咽嗌，其气相搏，浮涩作痒，介介作声，而发为咳嗽也。”脾为后天之本，主司运化营养精微，小儿营养物质需求量大，而脾胃功能尚未健旺，故脾胃容易受损。胃强脾弱，饮食不知自节，多食膏粱厚味而易致食积。乳食积滞中脘，内生湿热，蕴湿成痰。脾虚失运，痰湿内生，上渍于肺，以至于肺失宣肃，发为咳嗽。导师认为，治疗小儿伤食咳嗽，健脾化痰为根本。食积咳嗽治宜消食导滞，化痰止咳。与此同时导师更重视调节饮食顺气以为继，护脾胃调节乳食，顾护脾胃，如万全云：“若饮食无节，寒暑不适，则脾胃虚弱，百病生矣。”曾世荣《活幼心书》：“殊不知忍一分饥，胜服调脾之剂。”痰嗽之治，健脾节食为根。

2.3 肝余化火，木火刑金，发为喘嗽 对于肝火犯肺之咳嗽，导师引万全在《幼科发挥》之言：“若肝风有余，肺气不足，痰不相应，则小儿百日嗽，而白唇淡，白眼带青。”肝气升发，得以宣发肺气，使之肺气宣降有权。小儿肺常不足，肝常有余，肝气容易郁结；小儿又为纯阳之体，稚阳易热，患病后最易化火生风，引动肝风，致肝失疏泄，肝气郁结；气郁而化火，火气上炎则循经上逆犯肺发为喘嗽。导师认为，肝火犯肺之咳嗽治宜疏肝宣肺止咳，方用泻白散加减[10]。小儿脏腑娇嫩，不耐寒热，咳嗽初起，痰少、色白清稀时，苦寒清热的药物不宜应用太早，以免肺气郁闭，邪不外达。只有当出现化热症状如流浊涕，吐黄痰，大便干时，方可使用黄芩、黄连、大青叶、板蓝根、知母、石膏、大黄等寒凉药物。

3 中医经典对小儿咳嗽病势转归的影响

3.1 易于感触，易于传变 小儿之病易于感触，易于传变，导师常引吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中所言：“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”皆因小儿脏腑娇嫩，形气未充，为“稚阴稚阳”之体，卫外之力较弱，抗病能力不强；加之幼儿寒暖不知自调，乳食不知自节，若家长护理喂养失宜，则外易感六淫，内易伤饮食，再加上胎产禀赋等因素影响，因而小儿易于感触，容易发病，年龄越小，发病率越高。且寒热虚实的转化较成人更加迅速。小儿一旦患病，则邪气易实，正气易虚，实证可迅速转化为虚证，虚证也可夹实或转为虚实并见之证，即易虚易实。小儿“稚阴未长”，故易见阴伤阳亢，表现为热证；又由于小儿“稚阳未充”，故易见阳气虚衰，表现为寒证。在病机转化上，形成寒证、热证迅速转化，易寒易热。

3.2 脏气清灵，易趋康复 小儿之病虽亦发展，更易康复。导师引张景岳在《景岳全书·小儿则》中一言“小儿之病，其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈”。与成人相比，小儿体禀纯阳，生机蓬勃，脏腑清灵，活力充沛，对各种治疗反应灵敏；小儿宿疾较少，病因相对单纯，疾病过程中情志因素的干扰和影响相对较少。小儿虽有发病容易、传变迅速不利的一面，但一般说来，只要诊断无误，辨证准确，治疗及时，处理得当，用药合理，护理适宜，疾病康复也较快。

4 中医经典对小儿咳嗽用药的指导

明代万全在《育婴家秘·幼科发微赋》云：“婴儿稚弱兮，岂堪药石；良工调理兮，尤贵精专。或补或泄兮，中病即止；易虚易实兮，其证勿犯。治不乖方兮，有如援弱救焚，药不对病兮，何异带刀背剑”。清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中亦云:“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转重转剧，转去转远”。由此可知，儿科用药，首要辨证及时准确，其次治疗中病即止[11]。遣方用药宜攻而不猛，补而不腻，重在调理[12]。药宜轻清，温而不热，凉而不寒。

5 中医经典对小儿咳嗽预防调护的指导

小儿咳嗽调护之法，历代医家早有论述，导师常引明代万全在《育婴家秘·幼科发微赋》中一言：“调护若失，疾病乃生。头要凉而背要暖，食勿饱而衣勿锦。肠胃脆薄兮，乳哺伤而成积；精神怯弱兮，闻见异而成痫。”隋代巢元方在《诸病源候论·养小儿候》中亦指出:“天和暖风之时，令母抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。”明代医家万全尤其指出:“脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起，故调理脾胃者，医中之道也，节戒饮食者，却病之良方也”。由此可知小儿咳嗽重在预防调护，外感咳嗽宜调适寒温慎起居；伤食痰嗽则宜调节饮食健脾胃；久病虚嗽，则宜慎补脏腑强体质。

6 病案举隅

李某，男，5岁，2019年3月10日初诊。其母代诉，患儿反复咳嗽1年余。3天前不慎受凉感冒出现发热(最高体温38.5℃)、头痛、畏寒，咳嗽、鼻塞、流涕等症状，服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”(具体不详)上述症状好转。但仍有反复咳嗽。现症见：阵发性咳嗽、咳痰色黄质粘难咳，咽痒即咳，口干，鼻燥，纳食不佳，纳差，眠可，大便干，小便色黄。舌淡尖边红，苔白中根腻少津，脉细数。诊断：咳嗽(风燥犯肺)。治则：清燥利咽，润肺止咳。方投清热润燥汤加减：桑叶8 g，杏仁5 g，沙参10 g，麦冬10 g，浙贝母8 g，芦根10 g，薏苡仁10 g，冬瓜子10 g，茯苓10 g，半夏8 g，陈皮5 g，炒谷芽、炒麦芽各10 g，中药配方颗粒剂4付，每日1剂，分3次水冲服。

二诊(3月14日)：患儿咳嗽较前减轻，痰易咳出，口干鼻燥已不明显，食量较前有所增加，二便正常。舌淡红边尖红，苔白中根腻，脉细。药已中的，效不更法，继服上药4付。

三诊(3月18日)：患儿偶有咳嗽，痰色由黄变白，咽痒较前明显缓解，纳食可，大便偏稀，小便正常。舌淡红，舌白稍腻，脉细滑。上方去桑叶、芦根、冬瓜子、半夏，加砂仁粒8 g，鸡内金5 g，神曲5 g，继服4剂，患儿咳嗽、咳痰明显改善，家属要求继续调理。

按：该患儿以反复咳嗽、咽痒即咳，咳痰、痰黄稠难咳出，口干、纳食不佳，大便干，小便黄，舌淡尖边红，苔白中根腻少津，脉细数为主症来诊。咳嗽、咳痰且口干鼻干大便干，此乃燥邪犯肺之表现。故本案治疗以清燥利咽，润肺止咳为则，药切病机，故效果颇佳。方中甘寒之桑叶，性质轻清，在上能透肺中郁热，在下能祛肠中燥热；杏仁苦平润降，且富含油质，可宣降肺气而润肠通便；浙贝母利痰；沙参、麦冬可益气养肺胃之阴，达中气自盛而津液上归于肺，上能润肺系，下能濡养胃腑；甘寒之芦根、薏苡仁、冬瓜仁通利三焦，小儿之咳嗽宜顾护脾胃，故佐陈皮、茯苓、京半夏、炒谷芽、炒麦芽等悦脾醒脾，共奏培土生金之效。全方用药补而不腻，凉而不寒。诸药合用“润养与通利”并行，使肺津布散，宿痰之邪有出路，咳喘得平。