从死亡教育助推尊严死亡 提高老年人生命末期质量

关晓清 王希超 于秀华 关琰珠

(1中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院，吉林 长春 130062；2长春中医药大学；3政协厦门市委员会)

人口老龄化是社会发展的趋势，也是无法回避的话题，日益受到社会的关注。健康人群无法想象老年生命末期病人遭受的临终痛苦。现代医疗器械的过度治疗使大部分病人痛不欲生，但却无能为力，他们无法决定自己人生最后的路怎么走〔1〕，常常是不得“善终”。“善终”是中国传统文化“五福”之一〔2〕，有尊严的死亡是一种幸福，幸福的死亡一定是随尊严而去。伴随社会老龄化，生命末期老人的尊严死亡引起了社会的关注，死亡教育在尊严死亡中的重要作用也越来越凸显。这也是家庭和谐、社会文明进步的重要标志之一，为老年人生命末期健康管理模式奠定了基础，具有十分重要的现实意义。

1 关于尊严死亡的国内外对比分析

1.1尊严死亡的含义及其东西方不同的观念 尊严死亡，即是尊重生命末期患者的意愿，不采取由医生或其家属延长其生命的过度医疗措施，任由其有尊严地自然死亡。这样不仅可以减少其对家属及其子女的拖累，给社会节省医疗资源，对生命本身也是一种尊重。可以使死者无憾，生者安生〔3〕。

尊严死亡思维使西方欧美民众多数不会接受被动延长生命的过度治疗，他们会选择遭罪少且更有意义的方式告别这个世界。而在东方国家，多数打着孝顺的旗号，人道的名义，对卧床不起的老人，以营养液、鼻饲、插管等维持生命，这是一种不人道的做法，是对生命的真正意义的有形践踏，甚至是“虐待老人”。

1.2国际上关于尊严死亡的成功经验 面对死亡，每个人都有不同的心态，各国也有不同的做法。美国吉利福尼亚州于1976年8月开始实施《自然死亡法》，允许生命末期患者可以不使用生命维持系统过度治疗，而是按照自己的意愿自然死亡。随后美国35个州都通过了《自然死亡法》，得到美国克林顿总统夫妇的大力支持。新加坡总理李光耀也极力支持尊严死亡。阿根廷于2012年5月实施《尊严死亡法》，受到医生和民众的欢迎。

1.3缺少死亡教育是尊严死亡难以实施的主要原因 在中国，自古以来就很避讳“死”这个字眼，可以找到许多说法替代“死”，更谈不上死亡教育。人们很难直面生命和死亡问题，大家都是谈“死”色变，包括医护人员，家属及其子女。大多生命末期患者及其家属直到生命最后一刻，仍然抱着康复的希望，很难心平气和地接受死亡，其实就是缺少死亡教育。在好死不如赖活着的思想影响下，探讨尊严死亡是极富挑战性的。医生不仅要面对生命末期患者及其家属，还要应对围观者。即使大家都很清楚，生命末期患者最后治疗的医疗费用占全部医疗费用的极高比例，但为了显示家属的孝心，减轻围观者施加的社会压力，大家都不得不使用各种仪器、通过各种药物延续生命末期患者的生命。这反映出来的就不是医学本身的问题了，而是全社会的问题，即对死亡的正确认知问题。

2 死亡教育的积极意义及其国内外发展现状

2.1死亡教育及其积极意义 死亡教育是一种特殊教育，是让人们了解每个生命从出生、成长、衰老到死亡的过程都是每个人必然经历的过程，任何人都不例外，也无法回避〔4〕。其积极意义在于：(1)只有懂得了死亡是必然发生的、是随时都可能会发生的，才会知道生命的可贵，懂得尊重生命、不伤害他人的生命，更加珍惜生命的每一天，从而及早树立正确的生死观、价值观和世界观，在有生之年多做对人类有意义的事情，实现人民服务的宗旨；(2)既然死亡不可逆转，就要正确认知、勇敢冷静地对待生老病死问题，提高医务工作者、志愿者为生命末期病人及其家属提供心理帮助的能力，及时采取预防与延缓死亡的措施，积极帮助生命末期患者及其家属减轻他们对于各种病痛及濒临死亡的不安、害怕和恐惧心理，做好充足的死亡心理准备，平静地面对死亡，有尊严地接受死亡，最后无遗憾地离世；(3)死亡教育是一种预防式教学，清晰分析、判断死亡及濒死的因素，学习和探讨死亡的心理过程及死亡对家庭和社会的影响，时刻警醒人们要懂得生命的可贵，让青少年珍惜自己的生命，尽量避免将自己处于危险的境地，预防和减少自杀及意外死亡，减少各类死亡的可能性〔5〕，同时提升死亡应急处置能力，为处理自我之死和他人之死等各类死亡做好心理准备。

2.2国内外开展死亡教育概况

2.2.1美国——认识最早并最先开展死亡教育的国家 美国是全世界对死亡教育认识最早的国家，也是系统开展死亡教育最早、学校数量最多的国家。美国不仅有超过6 000多所的中小学开设了死亡教育课程，各高等院校也普遍开设与死亡教育相关的课程和培训。同时注重开展与死亡教育相关的各类社会实践教育活动〔6〕。在“死亡”课堂上，学校邀请殡葬行业专业人员或者相关医护人员给学生们上课，通过表演等方式，让他们体会到孤儿的凄凉感受；老师让小学生给自己写墓志铭，体验“死亡之旅”；带他们到宁养院，把花瓣撒向临终患者的床边，微笑着目送他们离开人世〔7〕。

2.2.2英国——死亡教育机构成立最早、最成功的国家 英国是全世界死亡教育机构成立最早、也是死亡教育最成功的国家。早在1976年，英国皇家学院就成立了全世界最早的死亡教育机构，不仅开设了死亡教育普通教育课程，同时还开设了死亡教育远程教育课程。根据经济学人智库《2015年度死亡质量指数》，英国的“死亡质量指数”排名全球第一〔4〕。英国的死亡教育强调循序渐进的、由浅入深的、渗透式、标准化、系统化的死亡教育方式，尤其是对医学院大学生的死亡教育及培训更加严格和规范。英国中、小学开设的死亡教育课程内容广泛、目标明确，不仅有基础的对死亡知识的认知和学习，还涉及面对亲人死亡、父母离异、遭遇意外等异常情形下对学生的生命辅导，让孩子们学会在各种非常情况下，把握对情绪的控制能力，对事情发展的正确判断能力及特殊情况下的应急处置能力。

2.2.3日本——全社会及社会组织积极参与死亡教育的典范 日本死亡教育的显著特点不仅在于全社会的积极参与，还得到各类社会组织的积极响应和参与。成立了诸如死亡临床研究会、哀伤辅导协会等大量宣传死亡教育的社会组织和团体。归功于以死亡为题材的科幻小说、科普作品及死亡教育教科书等不断大量出版，“为死亡做好准备”变成日本社会极为正常的讨论话题之一。高等院校也普遍设立死亡教育课程，在医院和家庭的临终关怀、老年照护等方面发挥了越来越大的作用。

2.2.4韩国——体验式实训教育成效得到世界公认 韩国构建了较为系统的死亡教育课程，从2004年开始推行的体验式实训教育方法取得了世界公认的效果。老师通过让学生写遗嘱书写、穿戴寿终正寝的衣服、模拟入棺体验、假死体验等亲身体验死亡，从而让学生珍惜生命、反思生命的意义，取得了显著成效，受到韩国政府、教育机构及公众的认可与支持。通过开展一系列与死亡相关的实地问卷调查，证实了开展死亡教育可以帮助人们正确地认识生命、珍惜生命、欣赏生命，更重要的是拥抱自己生命的最后时刻，平静地做好准备，坦然而有尊严地面对和迎接自己及亲人的死亡。

2.2.5我国——生命教育尚未正式普遍开展 1995年，孟宪武编写的《话说临终关怀》开启了我国死亡教育的科普之路。随后，2004年《让生命享受最后一缕阳光》、2006年《死亡的尊严与生命的尊严》、2007年《生命的尊严与临终护理》相继出版。2008年广东药学院开设了《死亡教育》课程并编制了教材，成为我国最早的《死亡教育》教材〔7〕。2014年以来，死亡教育越来越受到人们的关注，如上海开设了4D死亡教育体验馆，济南为减少大学生自杀开展了死亡教育活动〔8〕。2016年，在我国第一届当代死亡问题研讨会议上，首次提出了筹建“华人死亡研究所”的建议，标志着死亡教育研究机构开始起步。但至今为止，我国的死亡教育仍没有被提到重要的议事日程，以死亡教育为主题的文献也少得可怜。我国死亡教育发展迟缓的主要原因在于：受传统文化“重生忌死”的影响，缺乏正确的生命伦理教育，对死亡教育的认知不足；缺乏有效的死亡教育体系，相关死亡教育的课程开展较少；社会认同度低，政府重视不够；死亡教育相关研究获得各级政府部门、学术团体、社会组织机构及社会各界的重视、支持力度不够。

2.2.6中国台湾——中小学校及高等院校生命教育系统完整 中国台湾中小学校系统开展生命教育活动始于上世纪末，不仅编制了“生命教育”教材，还配有“生命教育”教师手册〔7〕。自2001年被定为“生命教育年”以来，从教师讲解生命起源、让小学生了解“生命的旋律”开始，在课内外开展了一系列丰富多彩的生命教育活动，中学则开设了正规的“生命教育课”。随后，以高等医学院校为起点，以临终关怀为主题，构建了以死亡教育为核心内容的生命教育体系，如“关注学生心理健康”“帮助学生科学对待死亡”等，有力地推动了死亡教育的发展进程，目前已普及中国台湾的普通非医学院校，有40多所院校设立了相关课程〔9〕。

3 从死亡教育助推尊严死亡，提高老年人生命末期质量的探索与思考

死亡教育是世界观、人生观、价值观、生死观的一场革命，它是针对每个生命的基本教育、普遍教育，与人人有关、与家家有关，与整个社会有关，是人人都应该获得的全民教育〔8〕。针对我国缺乏生命伦理和死亡教育的现状，建议借鉴美国、英国、日本、韩国和中国台湾的先进经验，针对不同年龄段的认知特点及所能接受的程度，有的放矢地开展死亡教育。

3.1珍惜生命、尊严死亡，从学校的基础教育——死亡教育开始做起 提高老年人生命末期的生活质量，并不是等人老了以后才产生的问题，而是在人一出生就要开始的基础教育，是生命全周期的基础教育。

3.1.1学龄前阶段，培养“安全”意识 在学龄前阶段，“生命教育”主要由家长负责，首要目标是“安全”。家长要以浅显的、通俗易懂的说理使孩子明确知道，死亡是一件很危险又无法逆转的事，稍微不注意就会随时发生。如，一个人单独在深河里游泳、过马路违章闯红灯等等。帮助孩子牢固树立安全意识，自我保护意识。孩子只有学会了自我保护，时刻规避凶险，才会远离危险的地方和境地，才能健康快乐地长大成人。

3.1.2中小学阶段，开始生命意义的思考 (1)在学校开展死亡教育。在中小学阶段，借鉴美国及中国台湾的经验，在一些学校尝试开设“生命教育”选修课，或者将“生命教育”列入课外教学活动内容。学校邀请相关医护人员给学生们上课，邀请殡葬美容师作专题讲座，让孩子们了解死亡的过程及感受。就“生命教育”主题开展征文比赛等，通过启发式、渗透式教育，循序渐进地使学生更好地认识死亡、正视死亡，勇敢地面对死亡，加强对生命意义的思考。(2)走入社会开展死亡教育。通过组织学生参观各类博物馆、科技馆、殡仪馆等场所，让学生了解自然人从出生、成长、成熟、衰老，再到死亡的生命周期的全过程。利用清明节扫墓，请家长带孩子们一起到墓地，向孩子们讲述故去长辈们的奋斗故事，共同探讨对死亡的认识及如何珍惜生命。结合红色教育，组织学生到延安、井冈山、瑞金、西柏坡等地接受革命的再教育，让他们懂得现在的幸福生活来之不易，并写作文、开主题班会，鼓励他们要加倍珍惜生命，努力学习，成为社会的栋梁。

3.1.3高等教育阶段，体验、思考生命的意义和价值 在全国高等院校开展开设“死亡教育”课程的重要性、必要性及可行性研究，调研、分析广东药学院“死亡教育”课程及全国其他院校相关课程开展情况。以高等医学院校为重点，体验、思考生命的意义和价值，以珍惜生命、防范自杀及危险、抚慰丧亲之痛、生命末期老年人临终关怀等为主题，编制完善一系列高等教育“死亡教育”相关教材，制定“死亡教育”相关规范和标准，构建完整的以死亡教育为核心的生命教育体系。努力营造充满人文关怀的校园环境，让广大学生理解“向死而生”，提升学生心理承受能力，使学生更加珍爱生命、欣赏生命，最终形成正确的生死观念，实现自身生命价值〔10〕。在4D生命馆或者假设一个虚拟生命馆，体验“死亡之旅”。通过撰写生前预嘱、给自己写墓铭志、办生前葬礼，到殡仪馆参加仪式等，进行死亡体验。结合学校党、团日活动或主题班会活动，开展死亡教育实践活动，倡导大中学生到老年公寓、养老院、社区服务中心、医院等场所开展志愿服务活动，陪伴、关爱生命末期老年人，为他们做一些力所能及的事情。在此过程中，培养他们的爱心，提高他们对生命的认识，也使他们的生命更有意义和价值。

3.2对医务工作者的死亡教育是尊严死亡的重要因素

3.2.1开展对医生的死亡教育，学会积极应对死亡方法及措施 把生命末期老年人作为被关照的对象，开展对医生的死亡教育至关重要。无论倡导生前预嘱，还是推进尊严死亡，都要发挥医生关键性的重要作用。医生首先要有正确的死亡观才能正确对待临终患者的生命尊严。要把生命末期老年人当成有尊严的人，而不是通过现代医疗设备延续生命的将死之人。帮助生命末期老年人解除病痛，是医生的职责所在；同样帮助他们平静地尊严死亡更是医生的伟大价值所在。要注重对生命末期老年人的人文关怀，指导他们自信、自立、自强，学会积极应对死亡的方法及措施，及时告知生命末期老年人及其家属病人的病情发展情况，使一个生命末期老年人让他的医生和家人明确知道他对于自己临终事宜的安排。待他们即将失去意识的时刻，按照生前预嘱的要求，把生命最后一段的宝贵时光，用来道谢和道别。通过全方位给予生命末期老年人临终关怀，使他们能在充满人性的关怀中，平静且有尊严地告别人世，尽量做到使逝者死而无憾，生者问心无愧〔1〕。

3.2.2对医学院护理专业学生的死亡教育——影响生命末期老年人服务水平的关键因素 护理专业学生是未来直接服务生命末期老年人的最重要人群，她们对死亡教育的认知程度直接影响到临终护理的质量，进而影响到生命末期老年人的生命尊严。死亡教育作为护理教育的重要内容，必须得到护理教育体系的高度重视。建议借鉴美国临终照护教育课程，开设护理专业死亡教育课程及护理教学实践，制定详细的教学大纲和教学目标，包括生理、心理及精神等方面的内容，提高护理专业学生照护生命末期老年人的能力和水平〔11〕。

3.3对老年人的死亡教育可以使他们平静接纳死亡、尊严死亡

3.3.1开展生死观的革命，“优死”与“优生”同等对待 运用生死学的知识和理念，帮助生命末期老年人解决死亡恐惧问题。正如欧文·亚隆医生在他的著作《直视骄阳——征服死亡恐惧》中所描述的那样，要使人们能坦然地面对死亡，平静地接纳死亡，使他们不仅能直视骄阳，也能直视死亡，并以舒适、有尊严的方式离世〔12〕。要广泛开展积极的正面的宣传教育，使人们在观念上进行一场革命。将“优死”与“优生”同等对待，体现人类社会的文明进步。通过各种方式帮助人们认识生死是自然规律，想方设法减轻生命末期老年人的恐惧心理，提倡尊严死亡。

3.3.2重塑人生价值感，帮助生命末期老年人完成最后心愿 引导病人所在单位、医生、护士、病人家属及其子女等注重对病人的人文关怀，树立他们的存在感和价值感。了解并帮助完成生命末期老年人的最后意愿，如让他们说出对同事、家人、亲朋好友的感恩之情，忏悔做过的错事，完成平时想做未来得及做的事宜等等。在此过程中，尊重他、体谅他、理解他、安慰他，让他感到自己是被尊重的、被重视的、是最重要的人。使他们不留遗憾地安详、平静、有尊严地离世，也让亲人安心地送他们最后一程。

3.3.3加强临终关怀，生命末期老年人健康管理的重点 要注重对于生命末期老年人的临终关怀，尽量化解、减轻他们对死亡来临的恐惧心理。除了帮助他们平静、无痛苦地告别亲人以外，也要帮助他们的亲人更理智地、冷静地面对，并且珍惜他们生命的最后时刻，正确处理好亲人逝去所造成的巨大伤痛〔13〕。这也是生命末期老年人健康管理的重点。

3.3.4实施生前预嘱，推进尊严死亡、提高生命质量的重要途径 重视以人为本的人文关怀，对生命末期老年人给予精神、心灵及身体上的全面关注，尊重他们对于自己病情的知情权及如何度过生命末期的选择权。通过实施生前预嘱，尊重生命末期老年人自己的意愿，实现善终的目的〔2〕。

综上所述，要做到尊严死亡，提高老年人生命末期的生活质量，需要从生命全周期的死亡教育做起，死亡教育在生命各阶段、全社会、全民全覆盖。首先从学校的基础教育——死亡教育开始做起；对医务工作者的死亡教育是尊严死亡的重要因素；对老年人的死亡教育可以使他们平静接纳死亡、实现尊严死亡，提高他们的生命质量。对生命末期老年人身体、心理全方位关注，是生命末期老年人健康管理的重点，也体现了社会人文关怀和人类的文明进步。