吞咽-摄食管理在预防老年吞咽障碍患者吸入性肺炎的研究进展

李丹 胡艳宁 刘海兰 李思明

(广西中医药大学附属瑞康医院 1康复科，广西 南宁 530000；2护理部)

吞咽障碍已明确被世界卫生组织列入国际疾病分类ICD-9、ICD-10及国际功能、健康和残疾分类，吞咽障碍可导致多种并发症，包括吸入性肺炎、营养不良、抑郁、社交障碍等，严重者甚至导致死亡〔1〕。预计到2020年我国老年人口数目将会达到2.48亿，老龄化水平预计达到总人口的17%，到2050年我国将进入重度老龄化阶段，老年人口预计达到4.37亿，约占总人口的30%以上，其中老年人脑卒中、痴呆、帕金森病的发病率分别为37%～78%，>50%，94%〔2〕。相关研究〔3～6〕指出年龄、基础疾病、意识障碍、吞咽障碍、体位不当、咳嗽无力、鼻饲进食、吸痰等是老年患者吸入性肺炎的重要影响因素；而且伴随年龄的增长，老年患者口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变，多数老年患者舌肌萎陷，舌运送能力减弱，舌、腭连接不良，口腔运送的时间延长，咽启动延迟，会厌谷残留，食团提前后漏，喉渗透等，都是引起老年患者吸入性肺炎的重要危险因素〔7〕。多项研究〔8～10〕发现吞咽障碍所引起的口咽部食物、分泌物误吸是导致老年患者吸入性肺炎的首要危险因素，而有效的吞咽摄食护理干预可有效预防食物误吸和吸入性肺炎的发生，现从吞咽评估、基础训练、摄食训练三个方面进行综述。

1 常用床旁吞咽评估测试

1.1洼田饮水试验(WST) Marlís等〔11〕在研究中对老年患者发放吞咽功能相关的调查问卷，了解患者是否存在吞咽困难、误吸、呛咳等状况的发生，然后根据患者情况给予0.085 kg 水测试，可以有效筛查患者吞咽功能状况。WST是床旁最常用的吞咽筛查方法，但具有一定的局限性，对于不同性状食物的吞咽状况不能做出客观评价，而且尚不能有效筛查隐性误吸的患者〔12，13〕。武文娟等〔14〕研究以吞咽造影(VFSS)为诊断吞咽障碍的“金标准”，发现WST筛查吞咽障碍患者误吸的结果(灵敏度为 43.75%)不可靠，但诊断吞咽障碍的结果(灵敏度为 97.50%)较可靠。目前临床较多研究采用改良版WST联合其他吞咽评估方法对吞咽障碍患者进行筛查，效果较好。王晓娟等〔15〕研究在WST初筛的基础上，采用容积-黏度测试联合指脉氧，给予患者不同稠度、不同体积的食物来评估患者吞咽的安全性(如湿性嗓音、呛咳、血氧饱和度下降 ≥ 3%) 及有效性(如口唇闭合功能、口腔或咽部残留及多次吞咽)，可以有效筛查存在显性误吸和隐性误吸的患者，并且充分了解患者的吞咽情况及可进食的安全食物性状，并给予患者针对性、个体化的饮食指导，有效预防吸入性肺炎的发生；朱亚芳等〔16〕研究采用经口摄食功能评估量表联合WST对急性脑卒中患者进行信、效度检验，结果发现两种吞咽评估方法均具有良好的信、效度，而且两者在评估患者吞咽功能方面密切相关，联合使用可使吞咽评估效果更全面、更具体。

1.2标准吞咽功能评估量表(SSA) Park等〔17〕研究采用SSA对韩国护理之家的395名老年人进行吞咽功能的评估，具有0.94的敏感性和0.65的特异性，筛查效果较为满意。孙丽凯〔18〕研究采用SSA对高龄患者的吞咽障碍状况进行评估，针对患者误吸风险分级状况制定分级饮食护理方案，进一步完善吞咽摄食护理安全预警系统，降低吸入性肺炎的风险，保证了老年患者的饮食安全。李敏等〔19〕研究采用SSA筛查存在吞咽障碍的患者，并联合才藤氏吞咽障碍评价法对患者进行吞咽障碍评估，依据评分结果以行动研究法为导向对误吸风险患者实行摄食管理，取得良好效果。

1.3吞咽功能评估量表(GUSS) Trapl等〔20〕研究用GUSS对急性脑卒中吞咽障碍患者进行早期筛查，并加强口腔清洁和护理，可以有效降低吞咽障碍患者吸入性肺炎的风险；John等〔21〕研究将GUSS和临床信息化系统相结合，扩展吞咽障碍的筛查途径，实施更加便利；柏慧华等〔22〕研究采用GUSS评估吞咽障碍患者对固体、半固体和液体食物的吞咽状况，并根据吞咽障碍状况制定具体的饮食护理指导。石磊等〔23〕研究对200例吞咽障碍患者同时采用WST和GUSS进行筛查，即通过间接吞咽测试和直接吞咽测试，发现GUSS的反应性明显高于WST(P<0.05)，可以为临床早期吞咽筛查提供临床证据，可有效降低吸入性肺炎的发生率，改善患者生活质量。

1.4多伦多床旁筛查(TOR-BSST) Rosemary等〔24〕研究将TOR-BSST同时应用于脑卒中患者急性期和恢复期吞咽障碍筛查中，发现该量表在两个时期的信效度检验较高，可以有效筛查吞咽障碍患者；此外，王如蜜等〔1〕研究采用进食评估问卷调查工具(EAT)-10联合TOR-BSST试验对 311 例急性期和康复期脑卒中后的患者先进行吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响进行初步判断，再进行饮水前后发声判断、咽部敏感度测试、舌的灵活性测试、Kidd 饮水试验等吞咽障碍筛查，灵敏度91.3%，阴性预测值93.3%，亦具有较高的信效度，可以有效筛查吞咽障碍患者。

2 基础训练

2.1口腔器官运动训练 朱美红等〔25〕研究通过加强患者的唇部力量与协调训练、舌及软腭的力量训练、下颌、面部及颊部的运动训练及口腔构音训练，有效改善吞咽障碍患者的吞咽生理功能；Hagglund等〔26〕研究采用口腔屏装置针对患者面部、口咽部、食道的肌群进行强化训练，明显改善患者的唇控制、咽反射、呼吸方式等，进而逐渐恢复患者的吞咽功能；Fujimaki等〔27〕研究针对老年喉内肌萎缩而导致的声门闭合不全问题，有针对性地给予声门训练相关指导，延长患者发声时间，结果显示患者通过自我控制的声乐训练明显促进声带的内收，有效预防因声门闭合不全而导致的误吸的发生。

2.2吞咽辅助手法训练 Malandraki等〔28〕发现通过进行保护气道的声门上吞咽、超声门上吞咽、门德尔森吞咽、舌制动吞咽训练、头抬升训练(Shaker训练)等方法对患者的吞咽启动积极作用较大，可有效提高患者吞咽效果并降低吸入性肺炎的发生率。

2.3感觉促进训练 研究〔25〕发现在患者吞咽前给予各种感觉刺激，患者进食时逐渐增加汤匙下压舌部的力量；用冰冻的棉签蘸少量醋、柠檬汁或辣椒素，刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽动作，可以有效启动吞咽的发生，同时训练患者在进食前吸气，吞咽时闭气，可以有效防止食物误吸入气管〔29〕。王开龙等〔30〕取面部三穴 (下关、颊车、承浆)，枕部三穴(风府、哑门、风池)，咽喉三穴(廉泉、天突、人迎)采用点、按、揉、推手法按摩，力度逐渐增大，以患者感到按摩部位“酸痛”，可改善患者的吞咽功能；陈菊娣等〔31〕研究用冰筷在廉泉、地仓、颊车、人中、下关、翳风等穴位处进行按摩后，再刺激双侧软腭、咽后壁、舌面、舌根和舌体两侧，发现对改善吞咽障碍患者的唇控制、咽反射、口角流水和吞咽时的喉部运动有积极影响，同时减少误吸的发生。

2.4吞咽肌群的训练 王欣华等〔32〕研究通过按摩患侧口唇及颊部皮肤、唇肌训练、抗阻力闭唇训练、咀嚼肌和舌肌训练、抵上腭运动、舌体前伸训练、咽喉肌训练、点头吞咽、发“啊”音训练、咽部的内收深呼吸、吸吮、鼓腮训练，可有效促进吞咽功能的恢复。

2.5呼吸训练 詹燕等〔33〕研究对吞咽障碍患者进行呼吸功能的相关训练，包括腹式呼吸训练、改良呼吸操、气流控制法等增强患者呼吸肌的肌力、膈肌运动幅度，增加患者肺活量、增强肺泡摄氧能力，减少吞咽障碍所致的渗漏与误吸。刘蓝冰等〔34〕研究采用呼吸训练器结合常规治疗和护理，不但改善了吞咽功能，并且使吸入性肺炎的发生率明显降低。

3 摄食训练

3.1吞咽姿势调整 朱美红等〔25〕研究根据患者吞咽功能状况，有针对性地调整患者进食时头部姿势，包括头颈部旋转、侧方吞咽、低头吞咽、从仰头到点头吞咽、空吞咽与交互吞咽等，有效帮助吞咽障碍患者吞咽动作的发生。梁赋等〔35〕建议患者在进食过程中取端坐位或30～60°半坐卧位，头正中稍前屈或向健侧倾斜30°，偏瘫侧肩部以枕头垫起，照顾者站于患者健侧；咽启动延迟，烟锁肌无力的患者需多次吞咽才能咽下食物，进食速度宜慢，忌催促；进食时间以30～40 min为宜，时间过长易导致进食疲劳，影响患者进食的安全性；患者耐力不足者，建议少量多餐；进食后保持坐位或半坐卧位20～30 min，以防误吸的发生；进餐后30 min内不宜翻身、拍背等，预防吸入性肺炎的发生。

3.2一口量和进食工具的选择 当进食一口量过多时，较难通过咽喉，残留物会增加误吸的风险；一口量过少时，常因难以启动吞咽反射而导致误吸。正常人每口量稀液体为1～20 ml；果酱或布丁为5～7 ml；浓稠食物为3～5 ml；肉团为2 ml。建议患者从2～3 ml开始进食，并根据患者情况酌情增加〔35〕。此外，选用方便、适宜、安全的用餐工具也可以减少误吸的发生，例如匙羹应选择匙面小、边缘钝厚、柄较长、容量5～10 ml为宜；碗建议选择广口平底瓷碗或边缘倾斜的盘子，或在碗底加用防滑垫；水杯可选择在喝水时杯口不接触鼻部的缺口杯，避免患者饮水时颈部过伸而引起误吸〔25〕。

3.3改变食物的性状和黏稠度 Leonard等〔36〕研究发现稠状食物与液体食物相比，可显著降低吞咽障碍患者吸入性肺炎的发生率；常红等〔37〕研究使用可食用食物增稠剂(雀巢牌顺凝宝增稠剂)吞咽障碍患者适宜的饮食类型(布丁状、蛋羹状、糖浆状)进行评估，通过改变食物性状，使饮食指导更客观、更精准，可有效减少因食用不安全性状的食物而导致误吸，为吞咽障碍患者的针对性、个体化饮食指导提供参考。

3.4营养供给方式的选择 吴媛等〔38〕研究对患者进行为期4 w的早期带管摄食训练，在鼻饲的同时也给予患者相应的吞咽功能训练，不仅预防咽下肌群发生失用性萎缩的危险，还可以促进吞咽功能的恢复，有效预防吸入性肺炎的发生；高彩霞〔39〕研究发现肠内营养误吸的发生率约为 50%，由鼻饲不当导致的吸入性肺炎发生率为 10%～43%。所以根据患者吞咽功能状况，选择最佳的营养供给方式(经口进食、经鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘等进食、静脉补充营养)尤为重要。胡延秋等〔40〕研究对鼻饲的适应证和禁忌证、胃管的选择及置管方式、鼻饲喂养营养配方、鼻饲相关并发症等内容具有明确的指导，并建议吞咽障碍患者于2～3 w内进行鼻饲管肠内营养效果更好，若肠内营养超过4 w以上或不能耐受鼻饲营养的患者优先考虑胃造瘘，而且胃造瘘在降低肺部感染，胃食管反流、消化道出血等方面优于鼻饲管；廖明珍等〔41〕发现经口间歇置管的鼻饲患者在进食过程中明显增加了反复吞咽的次数，可以机械性地扩张环咽肌，有效促进吞咽肌群的训练，改善吞咽功能状况，而且间歇置管在不影响患者日常生活形象的同时，还可以保持患者鼻腔、口腔、咽部的卫生和舒适，利于患者进行康复训练和日常活动。此外，杨峰等〔42〕研究采用复方薄荷油滴鼻剂和氯己定含漱液有效缓解因鼻饲插管导致的鼻腔、咽部黏膜损伤状况，减轻长期留置胃管的不良反应。

3.5口咽清洁 王月等〔10〕研究表明进食前后均进行口腔清洁和排痰，可有效防止口腔分泌物或食物残留进入呼吸道导致吸入性肺炎的危险；陈玉红等〔43〕研究表明采用负压可冲洗式口腔护理可有效减少患者的牙菌斑、软垢及各种污物，改善口腔卫生状况，预防吸入性肺炎的发生；高蓓蓓等〔44〕研究对吞咽功能障碍患者采用冷热交替冲洗式口腔护理，既可以有效清洁口腔，还可以给予患者一定的感觉刺激，保持口咽清洁的同时，有效促进患者吞咽功能的恢复，预防吸入性肺炎的发生。

3.6照料者培训 张旭等〔45〕研究采用家庭赋权方案对住院期间的吞咽障碍患者及其主要照顾者实施个性化评估和照护指导，明显提高主要照顾者的综合照顾能力和照顾准备度，在促进患者疾病康复的过程中起到积极的作用。李红丽等〔46〕研究通过决策性参与、照护性参与、诉求性参与及安全保障方案四个方面充分调动患者家属的支持作用，提高患者早期活动的频率与时间；谢丽娜等〔47〕研究发现实施家属参与照护模式，从认知干预、情境化场景演练、日常行为模式跟进等方面可以提高患者治疗的积极性和依从性，同时提高了患者对疾病知识的掌握程度。

3.7建立进食监测表 林婷等〔48〕研究发现通过建立进食监测表，观察患者进餐后是否出现湿性嗓音、是否呛咳、血氧饱和度是否下降且超过3%、口腔或咽部是否存有残留以及每餐进食量的多少和进食种类，可以有效预防误吸和保证患者营养供给，监测过程中若发现患者进食量过少，应根据患者情况辅以胃肠外营养。若进食过程中患者存在呛咳、窒息时，应及时采用海姆立克急救法处理；刺激患者咽喉部发生反射性呕吐，并叩击背部，将误吸的食物吐出，必要时用负压吸引器或者气管切开；一旦出现呼吸困难伴发绀，立即采用环甲膜穿刺，并重新评估患者能否经口进食，必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养。

4 小 结

针对老年吞咽障碍问题不仅缺乏医护人员的关注，同时也缺乏有效的吞咽评估流程，导致老年患者常因禁食、盲目置管、长期留置胃管或进食方法不当造成误吸、营养不良及吸入性肺炎等严重并发症；甚至因为长期留置胃管增加患者病重感和自我形象紊乱，给老年患者生理、心理及预后带来不良影响；还可能导致咽、腭、舌肌的失用性萎缩及吞咽功能退化。作为最直接接触患者的医务人员，既是吞咽障碍患者的初筛者和治疗者，也是患者并发症的防护者，更是鼓励多学科合作的协调者，是老年吞咽障碍患者康复的重要环节。早期吞咽障碍的筛查与治疗可明显降低吸入性肺炎的发生率，通过增加吞咽功能的筛查次数，判断老年吞咽障碍是否为可逆性，不仅可以有效提高吞咽障碍患者的检出率，还可以及时评估患者经过基础训练、摄食训练等康复治疗后吞咽功能恢复状况，并给予个体化、针对性的饮食护理方案，有效预防吸入性肺炎的发生。此外，可以通过构建吞咽障碍门诊、多达-连续护理模式、延续护理模式、品管圈模式、临床护理路径模式、脑卒中单元护理模式等多种形式充分发挥多学科合作，形成一套简单准确、安全可靠、经济且敏感性高的吞咽摄食管理流程，从多个方面对老年患者进行针对性、个体化的护理，包括改变食物性状、可食用食物增稠剂的使用、个体化营养膳食搭配方案、口腔清洁的指导、防误吸及窒息的健康宣教、提供与吞咽康复相关的延续护理、赋权式照料者培训、心理护理等内容，既可以满足患者个体化的需求，又可以发挥康复护理专科护士的作用，培养更专业化的高级实践护士，推动护理学科向更专业化的方向发展。