冠状动脉严重钙化病变行直接冠状动脉旋磨术和预扩张失败旋磨术的疗效观察

胡 昊 吴佳纬 余晓凡 李龙伟 余东彪 孔祥勇 李 丹 华锦胜 周俊岭 陈鸿武 冯克福 余 华 马礼坤

冠状动脉严重钙化病变当前仍然是冠状动脉介入领域一大难题。常规介入治疗方法是使用非顺应性球囊高压扩张钙化病变，使管壁不同程度撕裂损伤，再置入支架。但临床处理严重钙化病变往往会遇到病变无法扩开、支架无法通过或支架膨胀不全等情况，既增加手术风险，也明显升高支架内再狭窄发生率［1］。

近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）手术数量逐年递增，需要处理的复杂病例明显增多，且人口老龄化带来冠状动脉钙化病变比例也随之升高，更多的复杂钙化病变需要安全有效的方法处理。冠状动脉内高速旋磨术是针对严重钙化病变相对有效的处理方法。特别是对钙化程度重的冠状动脉病变，冠状动脉旋磨术可提高介入手术效率，减少介入操作并发症，增加手术成功率［2-3］。本研究纳入严重钙化病变行冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术的101例患者，分析直接行冠状动脉旋磨术和预扩张失败后行冠状动脉旋磨术两组患者病变特征、并发症及疗效观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2014年7月至2017年8月中国科学技术大学附属第一医院心脏中心因冠状动脉严重钙化病变行冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置入术的所有患者共101例，分为直接行冠状动脉旋磨术（直接旋磨组，66例）和预扩张失败行冠状动脉旋磨术（预扩张失败旋磨组，35例）。

1.2 冠状动脉严重钙化病变定义

冠状动脉钙化病变的诊断主要依靠影像学方法，常用的方法有冠状动脉CT检查、冠状动脉造影和血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）。本研究主要使用冠状动脉造影判定血管钙化程度，对冠状动脉造影判定不清楚患者采用IVUS检查。根据冠状动脉造影结果，将钙化分为 ：（1）无或轻度钙化，即冠状动脉狭窄处血管壁内可见阴影 ；（2）中度钙化，即注射对比剂前在心脏收缩时看到较清楚的钙化阴影；（3）重度钙化，即注射对比剂前心脏不跳动时也可清晰见钙化阴影。当以上标准无法判定病变血管是否严重钙化时，通过IVUS检查冠状动脉钙化程度。IVUS。显示沿血管壁分布强回声光团伴声影，范围＞270 的病变为重度钙化［4-5］。

1.3 冠状动脉旋磨术和药物洗脱支架置入术

采用RotablatorTM冠状动脉内旋磨仪（波士顿科学公司，美国），手术由桡动脉或肱动脉入径。旋磨导丝、旋磨头、旋磨推进器均为美国波士顿科学公司配套产品。标准配置旋磨冲洗液，旋磨时通过加压袋不间断冲洗旋磨导管。旋磨时旋磨头转速为160 000～180 000 r/min，每次旋磨时间15～30 s，间隔时间30～60 s，如多次旋磨不能通过钙化病变则逐渐增加旋磨转速，根据病变情况选择旋磨头直径（1.25～2.0 mm）。术者根据冠状动脉造影影像决定是否行球囊预扩张及球囊后扩张。PCI成功定义为支架置入后残余狭窄＜30%，靶病变处无夹层、穿孔、血栓等。

1.4 药物治疗

所有患者术前给予双联抗血小板药物负荷剂量（阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg）。术后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，维持12个月或以上。常规给予他汀类调脂以及其他冠心病二级预防治疗。

1.5 随访

所有患者进行门诊及电话随访。部分患者行冠状动脉造影随访。主要不良心血管事件（MACE）包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病变血运重建（TLR）、支架内血栓形成和支架内再狭窄。

1.6 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验，不符合χ2检验条件的数据采用Fisher确切概率法检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

冠状动脉旋磨术患者共101例，分为预扩张失败旋磨组35例（34.7%）和直接旋磨组66例（65.3%）。直接旋磨组高血压病患者比例高于预扩张失败旋磨组（80.3%比60.0%，P=0.028）。两组患者其他基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者冠状动脉病变特点及靶病变介入治疗情况（表2）

两组患者病变特点（包括病变位置、病变分型）、指引导管及手术入径比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但直接旋磨组使用IVUS比例显著高于预扩张失败旋磨组（39.4%比14.3%，P=0.009），而手术时间［（55.1±10.0）min比（94.3±21.6）min，P＜0.001］及对比剂用量［（108.7±18.5）ml比（176.7±29.1）ml，P=0.008］均明显低于预扩张失败旋磨组。直接旋磨组所用磨头直径［（1.38±0.22）mm比（1.42±0.13）mm，P=0.012］、预扩张使用球囊数［（1.1±0.2）个比（2.6±0.4）个，P=0.009］ 及使用支架数量［（2.1±0.3）枚比（2.8±0.6）枚，P=0.014］ 均少于预扩张失败旋磨组，差异均有统计学意义（表2）。

2.3 两组患者术中并发症及预后随访

两组患者术中并发症发生率比较，直接旋磨组术中发生夹层比例（3.0%比40.0%，P＜0.001）低于预扩张失败旋磨组，而其他并发症如血管穿孔、房室传导阻滞、磨头嵌顿、旋磨导丝断裂、心脏压塞或分支闭塞发生比例，两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。直接旋磨组患者住院期间心力衰竭发生率明显低于预扩张失败旋磨组（3.0%比31.4%，P＜0.001）。直接旋磨组术后6个月支架内再狭窄发生率（0.0比11.4%，P=0.004）、TLR发生率（3.0%比17.1%，P=0.003）及MACE发生率（6.1%比34.3%，P＜0.001）明显低于预扩张失败旋磨组，但两组患者再发心肌梗死、心源性死亡发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表1 两组患者基线资料比较

3 讨论

冠状动脉内高速旋磨术原理是采用表面带有钻石的旋磨头，根据“差异化切割”或“选择性切割”理论，选择性地祛除钙化或纤维化动脉硬化斑块，而具有弹性的血管组织在高速旋转的旋磨头通过时会自动弹开，即旋磨头不切割有弹性的组织和正常冠状动脉，对血管中膜无损伤，对血管壁的牵张较小。与球囊扩张相比，旋磨后可获得光滑的血管内腔，提高支架释放后贴壁效果，减少支架内血栓形成和支架内再狭窄发生率［4］。

严重钙化病变属于高阻力病变，常规介入操作方法使用球囊预先扩张钙化病变，往往需要大球囊高压力才能扩张钙化病变，但常常会造成血管损伤，特别是管壁夹层发生率明显增加，球囊高压扩张钙化病变时球囊爆裂发生率也明显增加，甚至发生既没有扩开钙化病变，又导致管壁多处夹层的被动局面，此时再行冠状动脉旋磨术，会增加手术风险［4-6］。本研究中直接旋磨组均在旋磨后再行球囊预扩张，而预扩张失败旋磨组均因为预扩张失败而再行旋磨，旋磨后成功预扩张。本研究发现预扩张失败旋磨组发生夹层比例高于直接旋磨组（P＜0.001），但再旋磨并未增加冠状动脉穿孔风险。本研究中预扩张失败旋磨组并未发生冠状动脉穿孔。

表2 两组患者冠状动脉病变特点及介入治疗分析

表3 两组患者术中并发症及随访分析［例（%）］

本研究中所有患者冠状动脉旋磨术即刻手术成功率99.0%，术中并发症包括术中无复流或慢血流13例（12.9%）、夹层16例（15.8%）、磨头嵌顿2例（2.0%）、血管穿孔2例（2.0%）、房室传导阻滞8例（7.9%）、旋磨导丝断裂1例（1.0%）、术中无心脏压塞、心搏骤停等严重并发症发生。本研究发现直接旋磨组患者发生夹层的比例并不高。实际上反而是反复使用球囊扩张病变时（特别是钙化病变）造成管壁夹层的情况更多见。且使用预扩张病变球囊数量（P＜0.05）、手术时间（P＜0.001）、对比剂用量（P＜0.05）均明显低于预扩张失败旋磨组患者。究其原因，可能是直接高速旋磨钙化病变部位，使得严重的钙化小结或钙化斑块被旋磨头打磨祛除，经过修饰打磨的管壁内相对有利于球囊或支架通过，并且IVUS检查发现旋磨后管腔内钙化环被不同程度打断，球囊更容易扩开病变，不需要使用更多预扩张球囊，这样既减少了夹层等并发症发生，也使得手术更加顺利，手术时间更少，术中对比剂用量降低。本研究中并不是所有患者均使用IVUS检查，使用IVUS检查的患者多数是影像表现上钙化比较严重的病例，实际IVUS检查也证实钙化确实严重，所以基本都选择直接旋磨，而预扩张失败旋磨组IVUS使用比例低，原因是从造影影像上判断血管钙化并非特别严重，所以未使用IVUS进一步检查证实，而采取常规介入操作方法和流程，先预扩张，再置入支架，但预扩张时发现相当一部分患者并不能顺利扩张靶病变，从而再行冠状动脉旋磨。特别需要指出，IVUS在高速旋磨术中有非常重要的辅助作用，通过IVUS检查明确显示病变钙化严重程度，提高了直接旋磨患者的比例［7-8］。本研究发现，在实际应用中，并发症的发生与操作方法和技巧是具有相关性的，与磨头的推进速度、转速的控制、磨头大小选择以及旋磨操作熟练程度均有关。本研究中出现的并发症多数是早期旋磨的患者，随着操作技术的熟练与方法的改进，并发症发生率降低。

住院期间随访发现，预扩张失败旋磨组患者术后心力衰竭发生比例明显高于直接旋磨组（P＜0.001），可能与术中血管夹层比例高、慢血流发生较多、手术时间长、对比剂用量多等因素有关，而住院期间患者心肌梗死发生率、再次PCI术发生率两组比较差异均无统计学意义，与已有文献报道相似［9-10］。随访6个月发现，预扩张失败旋磨组患者支架内再狭窄、TLR发生率均高于直接旋磨组（P＜0.05），可能是由于球囊高压力预扩张常导致冠状动脉夹层发生比例高，从而导致支架内再狭窄、TLR风险增加，而直接旋磨组磨头选择从小到大，发生管壁夹层少，可能是术后TLR发生率较低的一个原因。

值得一提的是，本中心冠状动脉旋磨术入径首选经桡动脉入径，有少数桡动脉条件不好的患者，选择经肱动脉入径均顺利完成介入手术，无需改经股动脉入径。所有患者手术入径无严重并发症（如血肿、出血、假性动脉瘤等）发生。本研究发现，通过选择上肢血管入径，既减少血管并发症发生，又缩短患者住院时间，且术后患者无需绝对卧床，故认为经桡动脉或肱动脉入径行冠状动脉旋磨术是完全可行且安全、有效的。大多数患者选择6 F指引导管可以满足1.25～1.5 mm磨头通过，少部分拟选择1.75 mm及以上磨头旋磨时选择7 F指引导管。

本研究还存在局限性：（1）由于冠状动脉复杂钙化病例相对有限，样本量较小，随访时间较短；（2）当前钙化病变介入治疗除旋磨术外尚无更好的辅助手段，所以无法设置其他处理严重钙化病变手段的对照组比较。这些因素使研究结果可能存在偏倚。期待更多大规模多中心前瞻性临床研究探讨上述问题。