男男性行为人群中HIV阳性早期梅毒患者与单纯早期梅毒患者治疗后RPR阴转率比较

张 明,汪晓丹,闫俊玲,高艳青

(首都医科大学附属北京佑安医院皮肤科,北京 100069;*通讯作者,E-mail:gyqing2001bj@sina.com)

自从1987年美国学者报道使用苄星青霉素治疗二期梅毒患者发生神经梅毒的病例后,关于梅毒合并HIV感染患者的最佳治疗方案一直存在争议。中国2014年梅毒治疗指南中指出,对合并HIV感染者,一期、二期及潜伏梅毒患者若不能行腰穿排除神经梅毒,则推荐用治疗神经梅毒的方案来进行治疗[1]。目前中国尚缺乏对HIV合并梅毒患者治疗后的血清反应研究,因此我们在男男性接触人群中建立了一个前瞻性梅毒研究队列,并对其中经过苄星青霉素治疗的早期梅毒患者的血清学阴转率进行了对比研究。

1 方法

1.1 入组

我们从2014-05～2016-08在首都医科大学附属北京佑安医院的男男性行为队列中,筛选了单纯早期梅毒(一期梅毒、二期梅毒和早期潜伏梅毒)和HIV合并早期梅毒感染患者,进行了一项前瞻性、观察性队列研究。

入选标准:①梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(treponemal pallidum particle agglutination,TPPA)及快速梅毒血清反应素试验(rapid plasma regain,RPR)均为阳性;②根据症状或随访的梅毒血清学试验确诊为一期梅毒、二期梅毒及早期潜伏梅毒的患者(感染时间为2年以内);③HIV经过Western blot实验确诊为阳性的患者;④签署知情同意书,能够规律随访的患者。

排除标准:①三期及晚期潜伏梅毒患者;②有神经系统症状的早期梅毒患者;③已知有自身免疫病患者及静脉药瘾者;④青霉素过敏者;⑤不能规律随访的患者。

1.2 治疗方案及随访

入组后记录患者的一般人口学资料、梅毒诊断日期和梅毒分期;HIV患者在梅毒确诊时进行CD4、病毒载量检测,若进行抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy,ART)则记录其方案。两组患者入组后均按照中国疾病预防与控制中心2014年制定的《梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南》中单纯梅毒患者的治疗方案[1],给予苄星青霉素(120万U/支,华北制药股份有限公司)240万U/次,每周一次,连续3周肌注治疗。患者在进行最后一针治疗后的第3,6,9,12个月时进行RPR检测。若HIV阴性组患者若在12个月内随访过程中发生HIV阳转,则终止随访。

1.3 疗效判定

患者在12个月内RPR转阴认为治疗成功;RPR升高>4倍认为再感染或复发。该随访点阴转率(%)=血清RPR阴转人数/该随访点随访人数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS22.0进行统计学分析。对于两组连续变量间的比较,符合正态分布者使用T检验(student’sttest),不符合正态分布的资料使用秩和检验(Mann-WhitneyUtest)。组间及组内疗效比较采用卡方检验(Chi-square test)。所有统计学方法结论P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况

从2014-05～2016-08完成入组186例患者,其中HIV阳性组及HIV阴性组各93例。两组患者的平均年龄(P=0.737)、既往曾有梅毒史的人数(P=0.216)差异无统计学意义(见表1)。但两组患者在梅毒分期构成比(P=0.002)、RPR滴度分布(P=0.000)上差异有统计学意义,HIV阳性组的二期梅毒患者比例明显高于HIV阴性组,且RPR中位数较HIV阴性组高1个稀释度(见表1)。HIV阳性组患者基线资料中有86.0%(80/93)的患者记载了CD4计数,61.3%(57/93)的患者进行了ART治疗。49.5%(46/93)的患者有基线病毒载量记录,其中37.7%的患者病毒载量为检测下限(VL<50 copies/μl)。

表1 两组患者的基线资料Table 1 Comparison of baseline data between HIV-positive and HIV-negative groups

2.2 血清学阴转率

在治疗后3,6,9,12个月时,分别比较两组患者RPR的阴转率。可以看出在各个随访点中,虽然HIV阴性早期梅毒组的阴转人数的比例均高于HIV阳性组,但两组间的差异无统计学意义(见表2),提示经过三针苄星青霉素治疗后,两组间的血清学治愈率相似。

表2 治疗后各个随访点两组患者血清阴转率 例(%)Table 2 RPR seroreversion in HIV-positive and HIV-negative groups at different follow-up time points cases(%)

2.3 CD4对血清治愈率的影响

HIV阳性组患者共有80例患者被记录了基线CD4水平,其中CD4≥350个/μl的患者51例,CD4<350个/μl的患者29例。CD4平均水平为409个/μl。两组患者的梅毒分期差异无统计学意义。虽然CD4≥350个/μl的患者阴转人数比例在各个随访点均高于CD4<350个/μl的患者,但两组的阴转率在第3，6，9个月差异无统计学意义。只有在第12个月的时候,两组的阴转率差异有统计学意义(见表3)。

3 讨论

关于HIV合并梅毒患者与单纯早期梅毒患者的治疗方案到底是否有所区别,我国指南与欧美指南存在差异。欧美指南对HIV合并梅毒患者的治疗方案与单纯感染者无异[2-4]。而我国指南建议HIV合并梅毒患者需要按照神经梅毒的治疗方案进行治疗。但神经梅毒治疗方案复杂,依从性差。因此我们对两组患者给与相同的治疗方案,研究了两组患者治疗后的血清转阴率。结果显示两组患者在各个分期、各个随访点的阴转率相似,差异无统计学意义。48.4%(90/186)的患者在12个月时可以出现RPR阴转,达到血清学治愈。

表3 HIV阳性合并早期梅毒患者不同基线CD4水平的RPR阴转率 例(%)Table 3 RPR seroreversion in HIV-positive early syphilis patients with different CD4 levels at different follow-up time points cases(%)

国外一些学者研究了HIV阴性梅毒患者经过治疗后RPR转阴的情况。尚缺乏与HIV阳性梅毒患者之间的对比研究。Sena等[5]对333例HIV阴性的梅毒患者经过驱梅治疗后RPR阴转率进行回顾性研究,12个月时有17.1%的患者出现了RPR的阴转。男性、一期梅毒和基线低滴度RPR与RPR转阴高度相关。Romanowski等[6]的研究与Sena等[5]研究类似,在治疗后12个月时,一期梅毒的阴转率为43.9%,二期梅毒为21.6%,早期潜伏梅毒为13.7%。这些研究均为回顾性研究,且国外治疗方案均为1针苄星青霉素肌注,患者的阴转率均低于我们的研究。国内李莉等[7]的研究结论与我们相似,他们对31例HIV阳性患者和64例HIV阴性患者给与驱梅治疗后,比较两组在3,6,9,12个月时的阴转率差异无统计学意义。杨凯[8]对50例HIV阳性和50例HIV阴性患者给予苄星青霉素肌注后,在治疗后3,6,9,12个月对比两组的阴转率均可达到90%以上,差异亦无统计学意义。因此我们的研究提示对于HIV阳性早期梅毒患者,可以按照单纯早期梅毒的治疗方案进行治疗。疗效与单纯早期梅毒患者并无区别。

本研究还发现HIV阳性组中,CD4≥350个/μl的患者在各个随访点的阴转者比例均高于CD4<350个/μl的HIV阳性患者,但仅有在12个月时两组间的阴转率差异有统计学意义。Jinno等[9]发现在12个月时,CD4<350个/μl的患者治疗失败率会增加,但未在其他随访点进行有效率的对比。胥建中等[10]发现在HIV阳性患者中,CD4≥200个/μl的患者与CD4<200个/μl的患者在12个月的阴转率差异无统计学意义,可能是CD4分层标准的不同导致与本研究结果有差异。本研究仅在12个月时差异有统计学意义,可能是由于样本量较小,随着样本量的扩大,这种趋势可能会更加明显。因此未来的研究中,我们应该进一步扩大样本量,延长随访时间,得出更有说服力的结论。