医保政策指导下医用耗材的使用管控探讨

尹军，刘相花，颜乐先，邓玲，陈世耕，陈茂玲，余涛毅

陆军军医大学大坪医院 a. 医学工程科； b. 医疗保险管理办公室，重庆 400042

引言

社会医疗保险制度是社会保障制度的一种，其主要目的是为规避人类健康风险，即“有钱看病”[1-2]。伴随着经济社会的快速发展，生活水平的提高，人们对于医疗服务水平和健康水平越来越关注，社会医疗保险体制问题重重，出现了患者与医院、医院与医保机构、医保机构与患者、医院与医药公司的几组博弈关系，“看病难，看病贵”问题凸显[3]。医用耗材是医疗卫生费用的重要组成，作为医院成本管理的三大核心之一，医用耗材在医院成本管理中的地位不断提升。其特点是品牌种类繁多，使用量大，是医院开展日常医疗护理工作的物质基础[4-6]。随着医用耗材在临床应用中的地位和作用及医用耗材费用的快速增长对人们健康和医疗花费的影响，国家近年来发布的一系列医改政策文件都将医用耗材的费用控制放在了重要的位置。

以“十三五”规划纲要和“健康中国2030”规划纲要等为核心，国家制定了一系列改革规划与指导意见[7]。主要内容有通过“医疗、医保、医药联动改革”“通过规范诊疗行为、医保控费等降低药品、耗材等费用”“价格改革，按病种收费”“健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制”等措施来“控制公立医院医疗费用不合理增长”，并设立“百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”的目标。发挥医保在医改中的积极作用，是新形势下推进医药卫生体制改革的重要内容，也是国家和各医疗单位探索控制医疗费用增长措施的重要着力点。

1 医用耗材临床使用管理特点

对于药品的临床使用，WHO等相关组织有明确的生物医学标准，包括用药指征、药物疗效、安全性等内容。国家也有《国家基本医疗保险药品目录》，各地区医保目录中大部分药品目录是以此为基础[8]。对于临床用药的医保政策管控，医院依据相关法规和标准指南通过精细化管理，规范临床医生的医疗行为，达到合理用药、控制药品费用快速增长的目的。医用耗材与药品的管理有相似之处但又不同于药品：首先，医用耗材隶属于医疗器械，相关的法律法规体系方面的建设刚刚起步，不如药品成熟；其次，药品说明书非常详细，可以作为临床使用和部门监管的依据，而医用耗材的产品说明书要简单的多，一般只有产品的适用范围，对用次用量基本都无任何相关说明；第三，医用耗材的使用具有两重性，即需要材料与临床医生的医疗技术相结合，医生不仅仅是材料与患者之间的中介者，还是材料选择和使用的主导者，因此医用耗材的管理更具复杂性。由于医用耗材自身的这些特点，目前通过医保政策进行医用耗材的临床使用管控，还不能做到药品同样的管理水平。

2 医用耗材临床使用现状

图1为医用耗材收入在住院病人总医疗收入中所占的比例情况，从图中我们可以看到每年住院病人的医疗收入中，除了药品收入占比最高外就是医用耗材的收入占比，并且占了较大面积比例，因此医用耗材对医疗费用总收入也即病人的医疗费用支出具有较大的贡献率。图2为我院医疗费用中医用耗材的收入情况与医用耗材成本情况的比较，从中我们可以看到医用耗材的成本支出要高于医用耗材的收入，并且有差距逐年增大的趋势。而在欧美国家，医用耗材的高成本现象也普遍存在，并且由医生决定的“高值医用耗材”类成本占据了医院供应成本的61%[9]。

图1 医疗收入中医用耗材收入占比情况

图2 住院病人医用耗材收入与医用耗材成本（出库全额）支出比较

3 医保付费制度

医保支付制度主要是指医保的付费方式，也称结算方式。作为新医改的核心，医疗体制改革中最根本、最重要的环节，医保付费方式具有多元化、地方化的特点[10-12]。2011年人社部发布了63号文件《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》指出进一步推进医疗保险付费方式改革。根据国家相关政策目前医保试行的结算方式主要有总额预付，单病种结算，按项目付费，按服务天数，按人头付费，按疾病诊断组付费等。

总额控制更多在于制度层面对医疗费用总量，尤其是增量的控制，且一般需要与其他付费方式联合使用，如按项目、服务单元、病种付费，总额预付等[13]。总额控制的关键是制定控制指标，科学合理的确定好每一家医疗机构的总额[14]。按人头付费主要用于初级卫生保健，譬如门诊统筹中，其主要激励思想是让家庭医生自愿积极的消除过度医疗的行为，切实做好预防第一[15]。按项目付费是一种基于成本、后付费的支付方式，是医疗保障发展早期，医保机构普遍采用的支付方式。按项目付费一定程度上促使医疗机构倾向于“过度医疗、过度使用药物”“偏好价格昂贵的新技术、新材料、新药品等”[16]。单病种付费，是“按疾病诊断组付费”的一种简化版付费方式[16]。

4 医保政策下医用耗材临床使用控制的监测指标

4.1 耗占比

医用耗材的耗占比管理源于药占比管理，旨在控制医疗费用中不断上涨的耗材费用[8]。2016年12月份国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中明确了耗占比与药占比的具体指标。根据文件中字面意思，“耗占比”为百元医疗总收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料成本占比，“药占比”主要是指医疗总收入中药品所占的比率，而耗占比计算的是成本，既包含收费耗材又包含不可收费耗材。将耗占比作为量化的考核指标，主要促进医务人员控制医用耗材的使用，降低患者的医疗费用和医院的运营成本，对医用耗材的使用管控具有重要的作用[8]。

4.2 医用耗材的监测指标

根据人社厅2015年发布的56号文件提出基本医疗保险医疗服务智能监控要求，各地要根据本统筹地区医疗服务特点和深入研究需求基础上确定本地健康规则和指标，针对不同监控对象，合理确定监控周期、指标和阈值。目前医保对我院的监测指标有三个，即住院病人次均费用、住院报销率、住院自费率。住院次均费用反映的是医保病人人均住院的总花费情况，主要监测住院病人总费用额度，控制总费用额度的增长幅度。住院报销率和住院自费率是两个相互对立的指标，同时监测避免因控制一个指标而出现的任意增大或减少分母的情况，促使医院合理分配资源，进行有效的费用控制。医用耗材的次均费用主要是监测病人住院过程中医用耗材所花费的人均水平，可以考核不同科室病人耗材费用的花费水平，分析其耗材使用情况。

5 医用耗材使用管控实践

5.1 设定目标，选取耗材控费试点的对象与科室

设定耗材使用管控的目标：以科室试点的形式，控制敷料使用次均费用的快速增长。根据我院医用耗材使用的具体情况，我们选取使用量较大的敷料作为耗材使用管控的试点对象。首先依科室为单位我们收集整理了2015～2016年敷料出库数据进行统计分析，根据统计结果，我们在敷料出库总额、敷料出库额次均费用和增长幅度排名前十的科室中选取了5个科室住院病人作为敷料使用管控的试点科室。图3为2015年和2016年这个5个科室敷料使用的次均费用情况，其中2016年泌尿外科、乳腺外科、肝胆外科、骨科的敷料使用次均费用较2015年都是增长的，虽然创伤外科2016年的次均费用下降，但是其出库总额、敷料次均费用每年的排名均是第一，因此也作为我们试点的科室之一。

图3 2015年和2016年不同科室住院病人敷料次均费用

5.2 具体分组，制定管控措施

我们将5个试点科室分成两组，一组为创伤外科和骨科，作为措施具体实施的科室；另外一组为泌尿外科、乳腺外科、肝胆外科，作为对照组，不采取具体措施。具体步骤：

（1）2017年1月份开始，通过院周会、科室宣讲等形式通报创伤外科、骨科两科室的敷料使用情况，医保监测指标和医保耗材使用政策，及前一月份科室敷料出库情况与排名、耗占比情况等内容，以引起科室重视。

（2）深入科室调查沟通，调研临床敷料使用控费需求与建议，最后协助两科室共同制定了具体的控费措施：①制定敷料科室总费用标准和医生总费用标准；② 根据病种制定使用敷料的费用标准；③ 高价敷料使用前需获得病人同意，经济困难病人只用纱布棉；④ 规范敷料使用登记制度，医生领用敷料需登记，每天护士交班时均需进行敷料交接班，每一张敷料都要记录去处；⑤ 利用好信息系统，监测每位病人、每位医生的敷料用量，医工科将每月敷料出库情况和次均费用、耗材总费用等信息反馈给临床科室，并定期进行政策和科室敷料使用情况的宣讲工作，以便临床作为参考；⑥ 引导医生通过医疗技术对病人进行医治，降低敷料使用量和医疗资源成本。

5.3 结果检验

敷料使用管控措施实施半年后，汇总创伤外科与骨科的敷料使用数据，进行分析，具体结果见图4。从图4中，我们可以看到，创伤外科敷料使用次均费用降低了53%，骨科敷料此君费用降低了47%，降幅明显，而对照组泌尿外科、乳腺外科的次均费用增幅分别为77%和61%，肝胆外科虽降但降幅较低。因此，通过这段时间所采取的措施，有效控制了创伤外科和骨科敷料使用的次均费用，管控效果明显。

图4 2017年上半年与2016年住院病人敷料次均费用情况

5.4 总结与展望

本实践所存在的问题与不足主要有：一方面所使用的敷料数据主要以敷料出库金额为主，而在实际操作中，由于各库存情况及使用滞后性，科室每月的敷料使用量与出库额可能会存在差异性，因此完善信息化，实时获取每一份敷料使用与去向是做好敷料使用管控的关键。另一方面，敷料的次均费用增减考核，应与本科室总的医用耗材使用量、耗占比、医疗次均费用等指标综合考核，避免此消彼涨的情况存在。医用耗材作为最终消费者和使用者不同的特殊商品，医学工程部门却是医院接受医疗产品交换的代表者和实施主体，医工部门应完成医用耗材应用环节的安全监管，包括医生使用过程中的安全，而不仅仅限于采购和物流环节[8]。新医改形势下，运用好医保政策和医疗、医保、医药三联动的激励作用，以信息化为依托做好医用耗材的精细化管理[17]是医用耗材使用管控的必由之路。

通过信息化手段实现医保指导下医用耗材使用管控设想：① 各科室耗材使用数据的提取：科室总量/总金额，单个医生总量/总金额，单个病人总量/总费用，科室每个耗材品种的用量/金额等数据；② 各科室耗材使用数据的统计分析：科室耗材人均用量、耗占比排名、同比增幅排名、历史曲线等；给科室制订总量/总费用控制、单病人总量控制或总费用控制标准提供依据；③ 各科室耗材使用控制：此项目标是在前两项基础上实现，首先实现使用量控制，在科室下领用计划或医护人员下医嘱时给予警告提示。以医保政策为基础，在医用耗材管理系统中给各科室设置领用总量或单一品种领用量上线，达到上线时，停用或警告。推行各科室二级库房管理程序，由科室给各医护人员设置月用量/金额、某特殊品种用量上限，在二级库房管理程序领用或下医嘱时给予超限警告。