预防接种卡介苗的质量控制管理及医学伦理学思考

刘育红

(西安交通大学第一附属医院门诊部，陕西 西安 710061，787140627@qq.com)

卡介苗作为国家免疫规划疫苗，对预防儿童结核特别是结核性脑膜炎和粟粒型结核起着重要的作用，卡介苗接种质量直接影响预防效果。患儿接种卡介苗后，接种专职员应当适时做好健康宣教，可以形式多样，或进行重点强调以引起家长的重视，并嘱其全面配合随访，以便及时发现相关不良反应，并给予有效的防范和补救措施，以减少对新生儿的损害。

西安交通大学第一附属医院(以下称“我院”)预防接种科只接受在产房因某种原因未注射卡介苗的新生儿进行接种，每年有1000例左右，跟踪调查发现，医患纠纷发生率较高，家长对预防接种工作还是有许多不满，为了减少医患冲突，提高患儿家长的满意度，2018年年底开始实施医学伦理学观念引导下的四级质量监控管理，即由省疾控中心、预防接种科医生、门诊部护士长、预防接种专职员进行四级监控，环环监督，层层把关，发现问题及时改正，有效反馈，做到持续质量改进，提高患儿家长的满意度。

1 当前存在的问题

1.1 社会问题

1.1.1 “问题疫苗”引起民众的心理恐惧

由于少数不法分子的违法行为，引起了民众对疫苗接种的敏感和恐慌，加之知识的缺乏以及不良媒体的失实报道，从另一方面导致了公众对医务人员的误解和不满，如果医务人员工作稍有疏忽，就可能使患儿家属产生不良情绪。所以医务工作者一定要做好本职工作，遵守各项规章制度，首先保证接种疫苗的质量[1]，给大众以安全感，才能让公众放心，淡化“问题疫苗”事件对大众的伤害，改变偏激的看法，客观对待事物。

1.1.2 一些家长用审视的态度来对待疫苗接种

在工作中发现，不管是在预约、咨询还是在接种的时候，经常会有很多家属在场。当出现儿童因感受正常针刺的痛感而哭泣，或是出现一些提前告知属于正常现象的不良反应时，家属会非常紧张，会出现怀疑接种员技术方面或其他方面没有做到位，有的甚至会辱骂推搡接种员。这种情况的出现，主要是由于部分社会舆论对医疗行业的过度评判，导致家属用审视的态度来对待疫苗接种工作，最终导致医务工作者在执行医疗行为过程中比较困惑。

1.2 我院卡介苗接种过程中存在的问题

1.2.1 疫苗的管理及接种流程缺乏公开监督机制

疫苗的采购、质控、保存以及逐级冷链发放的过程，都缺少专人负责；接种技术的考核，接种过程的把关，接种后的观察及不良反应的诊疗处理、随访、登记、分析汇总，都缺乏完善的监督机制及防范措施。

1.2.2 疫苗接种员技术的不娴熟

我院的接种员都是经过系统培训的护士，虽然皮内注射的技术已经掌握，但是针对哭闹的小婴儿，还需要加强技术上的培训和技巧上的磨炼。

1.2.3 解释沟通不到位

在我院预防接种科接种卡介苗的婴儿，均是出生时由于某种原因不能接种的婴儿，如早产、窒息或者肺炎等，所以这些孩子的家长内心十分敏感，有的接种员在面对繁重的工作时，和家长的沟通不免有些急躁，缺乏耐心，以至于家长难以理解，从而造成误会，进而导致医患关系紧张，甚至出现医患纠纷。

2 相关应对举措

2.1 确保疫苗的质量安全

疫苗维系人民群众生命健康，关系公共卫生安全和国家安定。接种疫苗，是现代医学预防和控制传染病最经济、最科学的公共卫生干预措施。“问题疫苗”事件的出现，引起社会的广泛关注。为此，强化疫苗监管，确保疫苗的安全性和有效性有助于提高公众对于疫苗的信心，促进我国疫苗事业的良性发展。同时要加强网络的监督管理，普及医学科普知识，提高公众对疾病相关知识的认知，坚持正确的舆论导向，科学传播正能量[2]。

2.2 严格执行卡介苗接种的四级质控管理

由省疾控中心负责成立接种卡介苗的四级监控小组。一级质控由取得卡介苗接种证书的专职员组成，遵循预防接种技术操作要点对新生儿进行规范接种，并备有急救设施及药品器械。将卡介苗放置规范，并有明显标识，开启的卡介苗使用后放置妥当，必须30分钟内用完，否则弃用[3]。接种技术精益求精，确保接种后的效果。二级监控由门诊部负责预防接种的护士长担任，重点落实菌苗的冷链管理工作并进行日常工作督导。三级监控由预防接种科医生组成，负责卡介苗接种后不良反应的规范化诊疗及治疗跟踪。四级监控由省疾控中心负责，承担疫苗的采购及冷链保存，保证疫苗的质量。每季度对接种专职员提供卡介苗接种的技术指导[4]，听取反馈意见并及时作出调整，了解专职员向家长开展的健康教育活动的效果，及时为门诊医生答疑解惑，提供卡介苗接种技术的新理念和技术动态。经过四级质量监控，各个环节质量有人把关，工作可以溯源，落实到个人。

2.3 提高卡介苗接种专职员的技术水平

由省疾控中心负责，首先对专职人员及预防接种科医生和门诊部护士长进行卡介苗接种反应的相关理论培训，接着进行接种方法的操作示范，要求熟记接种后正常反应的表现和异常反应的特点，熟练掌握接种要领，平时进行临床模拟操作，解剖模型强化训练，对易犯错误重点强调，反复练习，积累经验，提高技能，严禁卡介苗注射过量或注入皮下。

2.4 主动关心，定期随访，以取得家长的信任和理解

卡介苗的成功接种，直接关系到新生儿的身体健康，也反映出医院的医疗护理质量和管理水平。为了随时了解接种后新生儿的状况，有效发现潜伏期长的不良反应，及时给予正规的治疗和护理，接种医生主动随访、定期跟踪，通过电话、微信、信件、居家访视或其他方式来了解新生儿接种卡介苗后的反应、转归及预后。同时也能了解家长对接种工作、对医院管理的意见和建议，提高满意度。

2.5 加强沟通

学会换位思考，站在家长的角度，理解家长的心情，就能有效沟通，相互交流，同时注意语气的高低强弱，传达良好情绪，不急躁，不敷衍，用真诚去感动，用技巧去维系，构建医患双方信任平台，构建和谐医患关系。

3 践行医学伦理学观念，构建和谐医患关系

3.1 慎独精神的传承

慎独指护士在单独值班或无人监督时，仍旧能按照操作规程切实地完成各项护理工作，不偷懒，不简化，按规范做好每一个细节，养成独立完成工作的优良作风，经得起监督和考验。慎独也是诚实品格在职业道德中的体现[5]。对接种人员的培训也应强调“慎独”修养，增强工作使命感。我院预防接种科安排2名专职接种员在场，一是为了进行药物的双人核对，二是为了做到互相提醒和监督，更是慎独精神的体现。

3.2 满足新生儿精神需要

新生儿听不懂接种人员的话语，但他们有灵敏的感官系统，可以从大人的语气的轻重，肌肤接触的程度来判断你对他是否友好，所以接种前可以先给予婴儿温柔的抚触，通过双手对婴儿头面部、胸腹部、四肢手足及背部依次进行按摩，播放柔和、轻松的音乐，让婴儿得到一个全方位的舒适体验。不管是否哭闹，都要给予语言和眼神的肯定，接种完按压好后可以再抱抱孩子，逗婴儿玩耍，用鼓励性语言表扬婴儿，可以满足孩子安全的需要并减少不良刺激。

3.3 不伤害原则的应用

接种卡介苗时，一定要严格遵守疫苗注射规章制度，坚持不伤害原则，摆体位时动作轻柔，秋冬季尽可能减少孩子身体的暴露，多和孩子沟通，用亲切、温柔的语气鼓励孩子，尽可能地减少孩子的疼痛，不单纯是减轻孩子的哭闹，更是减少对孩子幼小心灵的创伤。注射深度掌握精确，剂量准确无误，既要保证预防接种的有效性，又要确保减轻接种后的不良反应。做好接种前后的健康教育，尤其是对家长要进行注射后注意事项内容的复述及反馈，确保教育效果，并不断讲解随访工作的重要性，以取得家长的配合。

3.4 坚持公平公正原则

接种疫苗要求专职接种员一定要做到公平公正地对待每一个婴儿，一视同仁，确保接种效果；不要因为家长的地位、经济条件、文化修养而歧视某些婴儿。耐心对待每一个家长的疑问，对文化程度低的家长更应该用通俗易懂的语言讲解相关知识，并重点关注他们的学习效果。

3.5 培养高度的责任感

接种人员必须要有高度的责任心，做好疫苗注射前室内的消毒工作并定期做空气培养，监督消毒效果并记录，建设更加舒适温馨的环境。监督疫苗的冷链运输环节，确保无误。疫苗必须在有效期内，否则废弃。医务人员要保持优质的服务意识，为患者提供安全有效的医疗服务内容，努力完善就医流程，强化舒适化医疗，对患者心存关爱，多和家长进行交流，关注患者的感受，尊重患者及家长的各项权利[6]，以医务人员良好的自身修养和工匠精神，消除家长的顾虑，构建和谐医患关系。