超声造影诊断≤10 mm肝细胞肝癌的应用价值研究

袁 愷，袁海霞，范培丽，季正标，黄备建，朱 正，王文平，董 怡

1.复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032；

2.上海市影像医学研究所，上海 200032；

3.太仓市第一人民医院超声科，江苏 太仓 215400

肝癌是目前全球致死率第二的恶性疾病。我国肝癌患者约占全球总患者的50%以上，其中超过90%的肝癌为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）［1］。HCC早期起病隐匿，无明显临床症状，因此早期诊断是提高疗效的关键［2］。超声检查以其便捷、经济和无放射性等优点，成为肝癌筛查的首选方法。然而，对于肝癌微小病灶，常规超声诊断的准确率有所欠缺。超声造影可动态观察病灶血流灌注情况，近年来在肝癌的诊断及鉴别诊断中得到越来越多的应用。Yang等［3］研究发现，不考虑病灶大小时，HCC病灶有93%表现为动脉期高回声增强，97%表现为延迟期减退，然而该研究中病灶平均直径为5.7 cm。有学者发现超声造影在小肝癌的诊断和鉴别诊断中具有重要价值，但其文献中＜1 cm的病灶仅占总数的5.29%［4］。为了进一步提高HCC的诊断准确率，本研究回顾性分析了≤10 mm HCC的超声造影表现及增强时相特征。

1 资料和方法

1.1 临床资料

将2013年1月—2016年10月在复旦大学附属中山医院接受超声造影检查并经术后病理学检查证实为HCC（直径均≤10 mm）的34例患者纳入本研究。其中，男性26例，女性8例，平均年龄为（55.29±9.99）岁。

1.2 仪器与方法

仪器选用具有实时谐波超声造影成像功能的Philips iU 22、GE Logiq E9、东芝Aplio500、彩色多普勒超声仪。超声造影剂选用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），用0.9%NaCl溶液5 mL将5 mL干粉剂配制成六氟化硫微泡悬浮液。采用二维超声肝脏扫查，记录肿块位置、形态、大小等；然后选用实时谐波成像模式，经上肢浅静脉快速推注SonoVue造影剂2.4 mL，实时观察记录病灶增强方式及时相变化，持续观察至少5 min，录像记录造影全过程。将超声造影过程分为3期，动脉期（10～40 s）、门静脉期（41～120 s）及延迟期（＞120 s），以肝实质回声为参考将病灶的超声表现分为高回声、等回声及低回声，记录病灶各期超声造影表现及开始增强时间、达峰时间、等回声时间及低回声时间。所有患者均由2名有5年以上超声诊断经验的医师进行资料回放分析。

1.3 统计学处理

使用SPSS Statistics V21 M统计软件，超声造影时相中的开始增强时间、达峰时间、呈等回声时间及呈低回声时间以x±s表示。

2 结 果

本组34例患者均为单发病灶，经病理学检查证实均为≤10 mm HCC。肿块切面直径最小为5 mm，最大为10 mm，平均8.7 mm。其中12个病灶位于左叶，21个位于右叶，1个位于尾状叶。26个（76.47%）病灶病理学检查显示病灶周围肝硬化，14个（41.18%）显示肝细胞不同程度脂肪变。

二维超声声像图表现为弱回声/无回声1个（2.94%），低回声9个（26.47%），稍低回声15个（44.12%），等回声6个（17.65%），稍高回声2个（5.88%），高回声1个（2.94%）。注射SonoVue造影剂后（表1），所有病灶均表现为动脉期高回声增强，门静脉期有不同程度减退。其中21个（61.8%）门静脉期低回声增强（图1），13个（38.2%）门静脉期等回声增强。门静脉期病灶呈等回声的患者中7例在延迟期表现为低回声（图2），6例在延迟期仍呈等回声（图3），其中3例有HCC病史。

表1 ≤10 mm HCC超声造影不同时相回声表现

图1 ≤10 mm HCC超声造影后门静脉期减退表现

图2 ≤10 mm HCC超声造影延迟期减退表现

图3 ≤10 mm HCC超声造影延迟期等回声表现

本组34个病灶的开始增强时间、达峰时间及呈等回声时间分别为（18.56±3.94）、（23.88±4.59）及（32.33±6.54）s。其中6个病灶表现为延迟期呈等回声，无法获得呈低回声时间；其余28个病灶呈低回声时间为（134.21±66.38）s。

若以动脉期高回声增强，门静脉期及延迟期低回声增强作为诊断指标，超声造影诊断≤10 mm HCC的准确率为61.8%。若以动脉期出现高回声增强，门静脉期呈等或低回声增强，延迟期呈低回声增强为诊断指标，其准确率为82.4%；若再结合既往肿瘤病史，其诊断准确率可达91.1%。

3 讨 论

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别居我国恶性肿瘤的第4位和第2位［5］。早期肝癌且肝功能良好的患者，外科手术切除是其最佳选择［6］，因此小肝癌的诊断及鉴别诊断尤为重要。微泡超声造影剂因其大小不能通过血管内皮进入周围间隙，从而能动态地观察局部病灶的血流动力学情况，在临床得到了广泛应用，对原发性肝癌的检出及鉴别有重要作用。由于原发性HCC肝动脉血供及动静脉瘘等因素影响，典型的HCC超声造影表现为动脉期高回声增强，门静脉期及延迟期低回声增强，即造影剂“快进快出”表现［7-8］。而≤10 mm HCC因分化程度及部分门静脉血供等原因HCC，其超声造影表现常常与不典型增生结节产生重叠［9］。目前，≤10 mm HCC超声造影研究仍然比较少见，本研究尝试归纳≤10 mm HCC的超声造影表现，以期提高超声造影对≤10 mm HCC的诊断准确率。

HCC超声造影的典型表现为动脉期高回声增强，门静脉期及延迟期逐渐减退［10］，这种增强方式见于＞97%的患者［11］。本组患者中34例均表现为动脉期高回声增强，与以往经验相符。而在门静脉期，有13个表现为等回声增强，21个（61.76%）表现为门静脉期低回声。本组≤10 mm HCC病灶的超声造影表现中，符合典型HCC“快进快出”表现的患者明显少于既往报道（75%～96.7%）［12-14］。若只以动脉期出现高回声增强，门静脉期低回声增强，即“快进快出”作为≤10 mm HCC的诊断指标，准确率为61.8%，明显低于以往文献报道。有文献报道隐匿性HCC病灶较小，肿块血供常以静脉为主，且部分为复发病灶经过治疗后导致造影增强方式改变，不减退比例较高［15］。由此可见，单纯以“快进快出”作为诊断≤10 mm HCC的诊断指标，准确率相对较低。本组13例门静脉期表现为等回声的患者中，7例至延迟期表现为低回声，6例仍表现为等回声，21例门静脉期低回声的患者延迟期均表现为低回声。延迟表现为低回声强化的患者共28例，占总患者数82.4%，较既往文献报道的97%明显减少［3］。若以动脉期出现高回声增强，门静脉期呈等或低回声增强，延迟期呈低回声增强为诊断≤10 mm HCC的标准，准确率达82.4%，与既往≤2 cm HCC超声造影研究中门静脉期至延迟期减退比例79.6%相近［16］。而本组延迟期仍呈等回声的6例患者中，有3例为复发病灶，若在以上诊断指标基础上结合考虑既往肿瘤病史，准确率可达91.1%。

分析本组患者中门静脉期及延迟期减退比例相对较低可能与以下因素有关。① 肿瘤分化程度：超声造影的诊断准确率很大程度受肿瘤分化程度的影响，低分化HCC主要由肝动脉供血，在门静脉期廓清后与强化的肝实质对比呈低回声，部分文献报道典型的增强表现出现在17%的1级HCC和41%的2～3级HCC中［17］。减退时间亦与HCC的分化程度有关，分化良好的HCC倾向于表现为晚期减退或不减退，而低分化的HCC倾向于表现为快速减退［18］。通常，门静脉期低增强的病灶较等增强或高增强的病灶分化差，延迟期低增强的病灶较等增强的病灶分化差［19］。② 肿瘤直径：Yang等［20］对276例肝癌患者的研究认为，＞3 cm的肝癌较小肝癌减退时间更早，但是肿瘤的增强及减退模式与肿瘤大小无关［20］。Von Herbay等［21］则认为，高分化肝癌增强方式与肿瘤直径有关。HCC直径是否影响其延迟期的减退仍有待研究。③ 肝脏硬化对血供影响：不同程度肝硬化背景与不同程度增殖状态的肝癌增强持续时间不同［22］。肝硬化代偿期肝窦内压力升高，导致门静脉血流减慢，而失代偿期随着门静脉压力进一步增高，导致门体侧支循环的肝外分流，门静脉血流量明显减少［23］。

综上，对于≤10 mm的肝内病灶，以动脉期出现高回声增强、门静脉期呈等或低回声增强、延迟期呈低回声增强为诊断指标，可显著提升此类肝癌的诊断准确率。在既往有HCC病史的患者中，所有动脉期呈高回声增强的病灶都应考虑有HCC复发的可能。因此，超声造影时相分析有助于提高≤10 mm HCC诊断的准确率。