应用通阳法治疗阳郁疾病

2019-01-18 19:35穆怀斌赵英强通讯作者
中国社区医师 2019年10期
关键词:通阳仲景痰饮

穆怀斌 赵英强(通讯作者)

300193天津中医药大学1

300250天津中医药大学第二附属医院2

纵观历代医家的著作,围绕阳气郁滞所引发的疾病引申出了一系列的治病方法,而通阳法,是其中非常具有代表性的一种。通,有通透、通达之意。通阳,就是使被郁遏的阳气通达透放出来。通阳法可以治疗各种因素导致阳气郁滞不通所引起的疾病,具体而言,就是运用各种方法,以驱除影响阳气运行的各种病理因素为手段,通其道而去其邪,使阳气运行恢复正常,通达上下内外,从而达到宣通阳气治疗疾病的目的。本文旨在通过对阳郁致病机理的分析,结合历代医家对通阳法的认识,阐述赵英强教授在临床中对通阳法的应用。

阳气的作用

阳气,在中医体系理论中占据着十分重要的地位,人体内的阳气同自然界中的阳气一样,是在不断运行不断变化的。如《素问·生气通天论篇》曾提到:“阳气者,若天与日,失其行,独寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也”[1]。从中可以看出,人的生命活动,依赖阳气的温养,如果阳气虚损或者失去正常运行规律,就会使人体抵抗力下降,导致邪气更容易侵犯人体。而在《灵枢·营卫生会》篇中,举营卫二气为例,亦可从中看出阴阳在人体中运行的规律[2]:“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端,卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。”营气沿十二经脉次序运行,而卫气循脉而行,昼行三阳,夜行三阴,营卫二气在夜半子时会合于手太阴肺,体现了人体自身的生命节律,同时也是人体内阴阳相随,外内相贯的体现。这其中,卫气的性质“慓疾而滑利”,它常从足少阴肾经开始进入五脏六腑,按《素问·生气通天论》的论述:“是故阳因而上,卫外者也”,显然卫气无论从其位置、作用上都属人体阳气[3]。因此阳气的生理功能就可以概括为两个方面,一是气化温养功能,二是卫外御邪功能。

阳郁的机理

湿热阻遏:湿热之邪侵入人体,因脾为湿土之脏,胃为水谷之海,故多侵犯脾胃。而湿热困脾,会导致脾失健运,津液不能输布全身,导致三焦被阻滞。而《灵枢·营卫生会》篇中云:“营出于中焦,卫出于下焦。”营卫二气运行的通道出现问题,导致阴阳不交,使得阳郁于内,而湿邪黏滞重浊的特点也会加重阳气的郁滞,从而出现肢体关节疼痛,手足寒冷的症状。

气机郁滞:气机郁滞于经脉之中,运行不畅,会导致血行滞涩,久则致瘀,使阳气内郁不达四肢,出现胀闷,四肢厥冷,后背发凉等症状。

痰饮内盛:饮食不节,或过食肥甘厚味,损伤脾胃,致使脾阳不振,运化无力,可聚湿成痰,水停为饮。痰饮盘踞,可使阳气不振,郁闭于体内,出现畏寒喜暖,胸闷头晕,口渴不欲饮等症状。

阴阳不交:气属阳而血属阴,血行瘀滞则气不能外展,阴血滞涩导致阳气不足而内郁,出现肢体麻木畏寒,疲乏疼痛等症状。此属阴阳不相交通,阴损及阳,阴胜则阳病。

通阳法举隅

纵观古今医学经典著作中,各个医家对不同的影响阳气运行的因素都有其独到的治疗方法,都可以视作通阳法的不同表现。

清利湿热:清代著名温病学家叶天士于《温热论》中提出了“通阳不在温,而在利小便”。针对湿热之邪为患,叶氏提出了通阳法治疗。叶氏很明确地指出,祛湿利尿不用温通阳气之药,却可以收到通达阳气的效果[4]。叶氏在《叶香岩外感温热篇》第七条说:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类[5],或如温胆汤之走泄。”从中可以看出,应用杏仁、厚朴、茯苓等药物宣利气机,淡渗利尿,遵循分消走泄之法,开泄上焦,宣通中焦,渗利下焦,使肺气宣畅,脾升胃降,水道通畅,邪有出路,三焦弥漫的湿热之邪得以去除,营卫二气得以顺利运行,则气机畅达而阳气自通。

调畅气机:气机的郁滞导致阳郁,在医圣仲景的《伤寒论》中,主要体现在少阳与厥阴二经。少阳为一身之枢,阳气始生,有疏利气机、通调水道的作用,主半表半里,为人体阴阳气机升降出入开阖的枢纽。厥阴为肝,与少阳互为表里,主疏泄而条达一身之气,具有阴尽阳生,极而复返的特性。少阳病中,较能体现通阳法的为柴胡加龙骨牡蛎汤证。《伤寒论》云:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[6]。本证中“烦惊”“谵语”之症,当为本证之主症[7]。此为少阳病变证,出现不可转侧的症状正是枢机不利导致阳气内郁,不得宣达,气机壅滞的表现。因此,此方中加入桂枝,有通达郁阳之意。而在厥阴病中,麻黄升麻汤亦可体现出通阳的作用。《伤寒论》云:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”本病病机当是表证误下,脾气受损,肺失治节,邪入厥阴,气机失调,相火被郁[8]。因此在方中除继续加入桂枝通阳外,主要利用升麻使阳郁得伸,邪能外达。因此仲景认为治疗阳郁的关键,在于通,而不在于温,通的关键在于气,而不在于阳。气畅则阳通,气滞则阳郁,因此调理气机是通阳的重要手段[9]。

祛痰利水:痰饮导致阳郁的治疗方法在仲景的《金匮要略》中,以治疗胸痹的三首方剂为代表。仲景提出,胸痹的病因病机为阳微阴弦,即阳气不足,胸阳不振,又兼有阴寒内盛,痰饮内停。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》中提到的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤,均可视作通阳法治疗痰饮所致的阳郁。三首方剂的共同点是,均使用瓜蒌、薤白二味通阳宣痹之品。瓜蒌苦寒滑利,可通阳豁痰,宽胸下气;薤白辛温,可通阳散结以止痹痛。不同点在于,根据症状的轻重,辅以不同的药物。白酒有通阳之功,可用于阳郁所致胸痹之轻证;半夏有攻逐痰饮之效,可用于阳郁所致胸痹之重症;若阳郁兼有阴寒痰浊偏盛,辅以桂枝加强通阳之功,加入枳实、厚朴行气散结除满。可见,仲景治疗痰饮所致胸痹,概以通阳为要。

分 析

赵英强教授结合古代医学著作对通阳法的使用,在用药及组方上有了创新。

用药方面,如薤白,《灵枢·五味》中云“心病宜食薤”,其性辛散苦降,含有甾体皂苷、含氮化合物等多种化学成分,具有增强免疫力、保护心肌损伤、扩张血管、抑制凝血和抗血栓等作用。瓜蒌宽胸散结,对心肌缺血后再灌注有保护作用。柴胡可疏理气机,通阳达郁,其提取物柴胡皂苷具有松弛平滑肌紧张的作用。桂枝可发汗解肌,温经通脉,助阳化气,散寒止痛,不仅可以通心阳,还有化气行水的功效,可以治疗心力衰竭水肿,同样可以治疗周围血管的痹阻。威灵仙可祛风除湿,通络止痛,消痰水,散癖积。临床上,患者出现麻木的症状时,配伍威灵仙通常可以使症状减轻。姜黄善活血行气,通经止痛,提取出的姜黄素能够调脂,稳定斑块,改善血管内皮功能,抑制血管平滑肌增殖。桑枝祛风湿,利关节,行水气,可治冠心病伴有水肿。

现代医学研究表明,冠心病人群中以血瘀痰浊致病为主[10]。而进入20 世纪以来,随着人们生活水平的提高,生活环境的变化以及饮食结构的改变,冠心病的中医证类谱也发生了改变,“瘀血证类”减少了,而“痰浊证类”却大幅度增加了。因此导师在组方上,以瓜蒌薤白半夏汤通阳豁痰为主。若患者心衰出现水肿,可加入茯苓、山药、白术、生薏米等健脾利湿之品;若患者出现肢体寒凉疼痛,可加入黄芩桂枝五物汤以通阳宣痹,重者可加入姜黄、威灵仙、桑枝,通络止痛;若患者出现胸闷气短,气滞不舒,可加入莱菔子、延胡索、牛膝、川芎等,理气止痛。

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